七（9）班新生入学学情调查问卷

        亲爱的同学、尊敬的家长：您好！为快速了解每一位同学的情况，帮助孩子更快适应初中校园生活，建立良好的班级氛围，精准开展班级管理和学情指导，特开展本次摸底调查。所有信息仅班主任存档使用，严格保密，请如实、放心填写。
一、基础信息
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1.
学生姓名
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2.
性别
男
女
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3.
出生日期
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4.
毕业小学和班级
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5.
现居住地址
有家访需要，请填写
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6.
孩子日常上下学的主要方式
步行
骑自行车
家长电动车 / 非机动车接送
家长开车接送
乘坐公共交通
其他
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7.
上学单程预计通勤时长
10 分钟以内
10–20 分钟
20–30 分钟
30–45 分钟
45 分钟以上
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8.
是否为独生子女
是
否
二、身心与健康情况
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9.
有无过敏史（食物、药物、花粉等）
无
有（需要补充说明）
*
11.
有无特殊体质、慢性疾病、既往伤病（如哮喘、心脏病、视力听力障碍、运动受限等）
无
有（需要补充说明）
*
13.
心理适应状态（是否容易紧张、焦虑、内向敏感、社交胆怯）
无
偶尔
经常
14.
心理状态情况补充
*
15.
运动能力与运动限制
运动能力良好
运动能力一般
运动能力偏弱
不适合剧烈运动，不能上体育课或参与大课间
其他
三、性格与特长爱好
*
16.
孩子性格特点
外向开朗
温和慢热
内向安静
独立要强
*
17.
兴趣特长
*
18.
是否有校级、区级及以上获奖经历（如有请填写）
四、学习习惯与状态
*
19.
自我管理、自律能力
自律性强，无需督促
自律中等，偶尔需要督促
自律偏弱，需要经常督促
*
20.
小学阶段整体学习状态
优秀
良好
中等
有待进步
*
21.
优势学科
*
22.
薄弱学科、学习短板
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23.
自主学习习惯（预习、复习、完成作业）
完全可以自主完成
基本可以，偶尔需要提醒
比较困难，需要督促
*
24.
电子产品自控能力
自律可控
需要家长适度管控
容易沉迷，需严格管控
*
25.
家长对于孩子初中阶段的手机管理，倾向于以下哪一种方式？
初中阶段不给孩子配备手机
给孩子配备手机，严格管控，仅在家适度使用，手机不带入校园
允许手机带入校园，严格执行手机入校上交制度，入校后上交班级统一保管，放学归还
其他（可简要填写）
*
26.
升入初中最大的担忧
学业压力大
人际交往不适应
作息、校园生活不适应
无明显担忧
其他
五、班级岗位意愿
*
27.
是否愿意担任班级岗位（班委、课代表、组长等）
主动愿意
服从老师安排
暂时不想
*
28.
意向班级岗位
各科课代表、班长（正、副）、心理委员、劳动委员、体育委员、文体委员、学习委员、宣传委员、纪律委员、生活委员、学习小组组长……
六、家庭情况与家校沟通
*
29.
主要监护人
父母共同监护
父亲为主
母亲为主
祖辈监护
其他
*
30.
主要监护人联系方式
如果可以，尽量填写两位监护人联系方式方便联系

*
31.
家庭教育氛围
宽松民主
严格督促
陪伴较少
*
32.
家长日常可陪伴学习时长
每天可陪伴
仅周末可陪伴
基本无时间陪伴
33.
特殊家庭情况说明（单亲、留守等，自愿填写）
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34.
需要老师重点关注孩子的地方
七、心声与建议
35.
孩子想对新班主任说的话
36.
家长对孩子初中三年的期望
37.
家长对班级管理、老师工作的建议
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