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第一部分 一般资料和疾病特征信息
*
1.年龄（岁）:
45至59
60至74
75及以上
*
2.性别:
男
女
*
3.居住地:
城镇
农村
*
4.职业:
农民
企业事业单位
退休
其他
*
5.受教育水平:
小学及以下
初中
高中或中专
大学专科及以上
*
6.配偶
有
无
*
7.医疗付费类型:
居民医保
职工医保
自费
疾病特征
*
8.肿瘤病理类型:
腺癌
鳞癌
大细胞癌
*
9.肿瘤分期（期）:
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
*
10.手术情况:
有
无
*
11.近1月治疗情况:
化疗
靶向
综合治疗
*
12.有无合并症:
有
无
*
13.有无远处转移:
有
无
第二部分 疲乏量表
*
1.您现在感到疲乏吗？
有
没有
2.您现在所感到的疲乏维持多久了?
分钟
小时
星期
月 其他（请注明）
*
3.您现在感到的疲乏，为您带来多大程度的忧虑？
毫不忧虑
非常忧虑
*
4.您现在感到的疲乏，有没有妨碍您完成工作或学习活动的能力?影响有多大?
毫无影响
影响非常大
*
5.您现在感到的疲乏，有没有妨碍您探望朋友或与朋友的社交活动?影响有多大?
毫无影响
影响非常大
*
6a.您现在感到的疲乏，有没有妨碍您的性生活？
有（请回答b题）
没有
不适用
*
b.其影响力有多大？
毫无影响
影响非常大
*
7.总体而言，您现在感到的疲乏，有没有妨碍您做自己喜欢的事?影响有多大？
毫无影响
影响非常大
*
8.您如何形容您现在感到的疲乏?您疲乏的密度和严重性达到什么程度？
轻度
重度
*
您如何形容您现在感到的疲乏?您所感到的疲乏有多大程度是
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
9.令自己愉快的
令自己不愉快的
10.并不惹自己讨厌的
惹自己讨厌的
11.没有破坏的
有破坏性的
12.正面的
负面的
13.正常的
异常的
*
您现在有多大程度感到……
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
14.身体强壮
身体虚弱
15.清醒
有睡意
16.有冲劲
懒洋洋
17.有精神
疲倦
18.有活力
无活力
19.有耐性
不耐烦
20.轻松
紧张
21.开心
抑郁
22.能够集中精神
难以集中精神
23.记忆力良好
无记性
24.能够清晰地思考
不能清晰的思考
第三部分 中医疗效评分
*
1.咳嗽痰多
无
轻（白天间断咳嗽，痰少易咯）
中（频繁咳嗽，痰量较多，尚易咯出）
重（昼夜咳嗽频繁，痰量多，甚至影响睡眠）
*
2.神疲乏力
无
轻（稍感倦息乏力）
中（容易疲劳四肢乏力）
重（四肢乏力嗜睡懒言）
*
3.纳呆食少
无
轻（食欲减退，食量减少不超过1/3）
中（食欲不振，食量减少1/3~1/2）
重（无食欲，食量减少1/2以上）
*
4.腹胀便溏
无
轻（轻微腹胀，大便偶有溏薄（每日1次）
中（腹胀明显，大便溏薄（每日2-3次）
重（腹胀甚，大便稀溏（每日3次以上）
*
5.胸闷气短
无
轻（偶尔）
中（时有）
重（经常胸闷，气不能续）
*
6.动则气促
无
轻（快步走或上楼时气促）
中（平地行走即感气促）
重（安静时亦感气促）
*
7.肢体浮肿
无
轻（晨起眼睑浮肿，或午后足踝轻微浮肿）
中（眼睑及双下肢浮肿，按之凹陷）
重（全身浮肿，按之凹陷不易恢复）
*
8.面色㿠白
无
轻（面色稍白，略有少华）
中（面色苍白，无光泽）
重（面色苍白如纸，晦暗无华）
第三部分 生活质量评分
*
以下问题，请在1～7中选择合适的打“√”
非常差
2
3
4
5
6
非常好
29.您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？
29.您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？
30.您如何评价在过去一星期内您总的生命质量？
30.您如何评价在过去一星期内您总的生命质量？
第四部分 KPS评分
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证候积分
正常,无症状和体征 100分
能进行正常活动,有轻微症状和体征 90分
勉强可进行正常活动,有一些症状和体征 80分
生活可自理,但不能维持正常生活和工作 70分
生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助 60分
常需人照料 50分
生活不能自理,需要特别照顾和帮助 40分
生活严重不能自理 30分
病重,需要住院和积极的支持治疗 20分
病危,临近死亡 10分
死亡 0分
评价对象得分
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