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住院期间患者心理相关评估量表 （新）
录音中...
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姓名:
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住院号(6位):
抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）
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1.我觉得闷闷不乐、情绪低沉
A. 从无或偶尔
B. 有时
C. 经常
D. 总是如此
*
2.*我感到早晨心情最好
A. 从无或偶尔
B. 有时
C. 经常
D. 总是如此
*
3.我要哭或想哭
A. 从无或偶尔
B. 有时
C. 经常
D. 总是如此
*
4.我夜间睡眠不好
A. 从无或偶尔
B. 有时
C. 经常
D. 总是如此
*
5.*我吃饭象平常一样多
A. 从无或偶尔
B. 有时
C. 经常
D. 总是如此
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6.*我与异性密切接触时和往常一样愉悦
A. 从无或偶尔
B. 有时
C. 经常
D. 总是如此
*
7.我感到体重减轻
A. 从无或偶尔
B. 有时
C. 经常
D. 总是如此
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8.我为便秘烦恼
A. 从无或偶尔
B. 有时
C. 经常
D. 总是如此
*
9.我的心跳比平时快
A. 从无或偶尔
B. 有时
C. 经常
D. 总是如此
*
10.我无故感到疲劳
A. 从无或偶尔
B. 有时
C. 经常
D. 总是如此
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11.*我的头脑象往常一样清楚
A. 从无或偶尔
B. 有时
C. 经常
D. 总是如此
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12.*我做事情像平时一样不感到困难
A. 从无或偶尔
B. 有时
C. 经常
D. 总是如此
*
13.我坐卧不安，难以保持平静
A. 从无或偶尔
B. 有时
C. 经常
D. 总是如此
*
14.*我对未来感到有希望
A. 从无或偶尔
B. 有时
C. 经常
D. 总是如此
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15.我比平时更容易激怒
A. 从无或偶尔
B. 有时
C. 经常
D. 总是如此
*
16.*我觉得决定什么事情很容易
A. 从无或偶尔
B. 有时
C. 经常
D. 总是如此
*
17.*我感到自己是有用的和不可缺少的人
A. 从无或偶尔
B. 有时
C. 经常
D. 总是如此
*
18*.我的生活很有意义
A. 从无或偶尔
B. 有时
C. 经常
D. 总是如此
*
19.假若我死了别人会过得更好
A. 从无或偶尔
B. 有时
C. 经常
D. 总是如此
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20.*我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
A. 从无或偶尔
B. 有时
C. 经常
D. 总是如此
焦虑自评量表（SAS）
*
1. 您是否感到心情沮丧、情绪低落、情绪不稳定？
A.没有或很少时间(过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天)；
B.小部分时间(过去一周内，有1-2天有过这类情况)；
C.相当多时间(过去一周内，3-4天有过这类情况)；
D.绝大部分或全部时间(过去一周内，有5-7天有过这类情况)
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2.我无缘无故地感到害怕（害怕）
A.没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）；
B.小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况）；
C.相当多时间（过去一周内，3-4天有过这类情况）；
D.绝大部分或全部时间（过去一周内，有5-7天有过这类情况）
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3.我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐）
A.没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）；
B.小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况）；
C.相当多时间（过去一周内，3-4天有过这类情况）；
D.绝大部分或全部时间（过去一周内，有5-7天有过这类情况）
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4. 我觉得我可能将要发疯？
A.没有或很少时间(过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天)；
B.小部分时间(过去一周内，有1-2天有过这类情况)；
C.相当多时间(过去一周内，3-4天有过这类情况)；
D.绝大部分或全部时间(过去一周内，有5-7天有过这类情况)
*
5. *我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸？
A.没有或很少时间(过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天)；
B.小部分时间(过去一周内，有1-2天有过这类情况)；
C.相当多时间(过去一周内，3-4天有过这类情况)；
D.绝大部分或全部时间(过去一周内，有5-7天有过这类情况)
*
6.我手脚发抖打颤（手足颤抖）？
A.没有或很少时间(过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天)；
B.小部分时间(过去一周内，有1-2天有过这类情况)；
C.相当多时间(过去一周内，3-4天有过这类情况)；
D.绝大部分或全部时间(过去一周内，有5-7天有过这类情况)
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7. 我因为头痛、头颈部和背痛而苦恼（躯体疼痛）？
A.没有或很少时间(过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天)；
B.小部分时间(过去一周内，有1-2天有过这类情况)；
C.相当多时间(过去一周内，3-4天有过这类情况)；
D.绝大部分或全部时间(过去一周内，有5-7天有过这类情况)
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8. 我感觉容易衰弱和疲乏？
A.没有或很少时间(过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天)；
B.小部分时间(过去一周内，有1-2天有过这类情况)；
C.相当多时间(过去一周内，3-4天有过这类情况)；
D.绝大部分或全部时间(过去一周内，有5-7天有过这类情况)
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9. *我觉得心平气和、并且容易安静坐着？
A.没有或很少时间(过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天)；
B.小部分时间(过去一周内，有1-2天有过这类情况)；
C.相当多时间(过去一周内，3-4天有过这类情况)；
D.绝大部分或全部时间(过去一周内，有5-7天有过这类情况)
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10. 我觉得心跳很快（心悸）？
A.没有或很少时间(过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天)；
B.小部分时间(过去一周内，有1-2天有过这类情况)；
C.相当多时间(过去一周内，3-4天有过这类情况)；
D.绝大部分或全部时间(过去一周内，有5-7天有过这类情况)
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11. 我因为一阵阵头晕和苦恼（头晕）？
A.没有或很少时间(过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天)；
B.小部分时间(过去一周内，有1-2天有过这类情况)；
C.相当多时间(过去一周内，3-4天有过这类情况)；
D.绝大部分或全部时间(过去一周内，有5-7天有过这类情况)
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12. 我有晕倒发作或感觉要晕倒似的？
A.没有或很少时间(过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天)；
B.小部分时间(过去一周内，有1-2天有过这类情况)；
C.相当多时间(过去一周内，3-4天有过这类情况)；
D.绝大部分或全部时间(过去一周内，有5-7天有过这类情况)
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13. *我呼气、吸气都感到很容易？
A.没有或很少时间(过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天)；
B.小部分时间(过去一周内，有1-2天有过这类情况)；
C.相当多时间(过去一周内，3-4天有过这类情况)；
D.绝大部分或全部时间(过去一周内，有5-7天有过这类情况)
*
14. 我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）？
A.没有或很少时间(过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天)；
B.小部分时间(过去一周内，有1-2天有过这类情况)；
C.相当多时间(过去一周内，3-4天有过这类情况)；
D.绝大部分或全部时间(过去一周内，有5-7天有过这类情况)
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15. 我因胃痛和消化和不良而苦恼（胃痛、消化不良）？
A.没有或很少时间(过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天)；
B.小部分时间(过去一周内，有1-2天有过这类情况)；
C.相当多时间(过去一周内，3-4天有过这类情况)；
D.绝大部分或全部时间(过去一周内，有5-7天有过这类情况)
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16.我常常要小便(尿意频数)
A.没有或很少时间(过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天)；
B.小部分时间(过去一周内，有1-2天有过这类情况)；
C.相当多时间(过去一周内，3-4天有过这类情况)；
D.绝大部分或全部时间(过去一周内，有5-7天有过这类情况)
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17.*我的手常常是干燥温暖的(多汗)
A.没有或很少时间(过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天)；
B.小部分时间(过去一周内，有1-2天有过这类情况)；
C.相当多时间(过去一周内，3-4天有过这类情况)；
D.绝大部分或全部时间(过去一周内，有5-7天有过这类情况)
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18.我脸红发热 (面部潮红)
A.没有或很少时间(过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天)；
B.小部分时间(过去一周内，有1-2天有过这类情况)；
C.相当多时间(过去一周内，3-4天有过这类情况)；
D.绝大部分或全部时间(过去一周内，有5-7天有过这类情况)
*
19.*我容易入睡并且一夜睡得很好(睡眠障碍)
A.没有或很少时间(过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天)；
B.小部分时间(过去一周内，有1-2天有过这类情况)；
C.相当多时间(过去一周内，3-4天有过这类情况)；
D.绝大部分或全部时间(过去一周内，有5-7天有过这类情况)
*
20.我做噩梦。
A.没有或很少时间(过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天)；
B.小部分时间(过去一周内，有1-2天有过这类情况)；
C.相当多时间(过去一周内，3-4天有过这类情况)；
D.绝大部分或全部时间(过去一周内，有5-7天有过这类情况)
患者生活质量量表（EORTC QLQ－C30 V3.0中文版）
*
1. 您从事一些费力活动有困难吗， 比如提很重的购物袋或手提箱？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
2.长距离行走对您来说有困难吗？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
3. 户外短距离行走对您来说有困难吗？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
4. 您白天需要呆在床上或椅子上吗？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
5. 您吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
在过去的一个星期内：
6. 您在工作和日常活动中是否受到限制？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
7. 您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
8. 您有气促吗？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
9. 您有疼痛吗？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
10. 您需要休息吗？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
11. 您睡眠有困难吗？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
12. 您觉得虚弱吗？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
13. 您食欲不振(没有胃口)吗？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
14. 您觉得恶心吗？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
15. 您有呕吐吗？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
16. 您有便秘吗？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
17. 您有腹泻吗？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
18. 您觉得累吗？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
19. 疼痛影响您的日常活动吗？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
20. 您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
21. 您觉得紧张吗？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
22. 您觉得忧虑吗？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
23. 您觉得脾气急躁吗？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
24. 您觉得压抑(情绪低落)吗？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
25.您感到记忆困难吗？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
26. 您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
27. 您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
28. 您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？
A.没有
B.有点
C.相当
D.非常
*
对下列问题，请在1-7之间选出一个最适合您的数字并画圈
29.您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？
1
2
3
4
5
6
7
*
30. 您如何评价在过去一星期内您总的生命质量？
1
2
3
4
5
6
7
DT心理痛苦温度计
*
在过去一周内你的心理痛苦是？
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