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成人版调查问卷
录音中...
*
1.
姓名
*
2.
2.
在过去的一周内，你因为皮肤问题产生尴尬或者太注意自己的程度怎么样
?
3分 （非常严重）
2分 （严重）
1分 （少些）
0分 （无）
*
3.
在过去的一周内,你因自己的皮肤问题而感到难为情或不自在、苦恼或忧伤的程度如何?
3分 （非常严重）
2分 （严重）
1分 （少些）
0分 （无）
*
4.
3.
在过去的一周内，你在购物，打扫屋子或者花园的时候，皮肤问题对你的影响有多大
?
3分 （非常严重）
2分 （严重）
1分 （少些）
0分 （无）
*
5.
4.
在过去的一周内，你的皮肤问题对你选择衣服方而的影响有多大
?
3分 （非常严重）
2分 （严重）
1分 （少些）
0分 （无）
*
6.
5.
在过去的一周内，你的皮肤问题对你的社交或者休闲生活的影响有多大
?
影响如何
?
3分 （非常严重）
2分 （严重）
1分 （少些）
0分 （无）
*
7.
6.
在过去的一周内，你的皮肤问题对你做运动造成的困难有多大
?
3分 （非常严重）
2分 （严重）
1分 （少些）
0分 （无）
*
8.
7.
在过去的一周内，你的皮肤问题对你做工作或者读书方面造成的问题有多大
?
3分 （非常严重）
2分 （严重）
1分 （少些）
0分 （无）
*
9.
8.
在过去的一周内，你的皮肤问题引起你同配偶或者好友或者亲戚之间的问题有多大
?
3分 （非常严重）
2分 （严重）
1分 （少些）
0分 （无）
*
10.
9.
在过去的一周内，你的皮肤问题引起性方面的困难有多大
?
3分 （非常严重）
2分 （严重）
1分 （少些）
0分 （无）
*
11.
10.
在过去的一周内，皮肤护理带给你的问题有多大
?
譬如高的屋里很乱或者用了很多时间
3分 （非常严重）
2分 （严重）
1分 （少些）
0分 （无）
*
12.
腹痛
无疼痛或一过性疼痛
偶然疼痛，疼痛影响部分社会活动
疼痛时间延长，需要治疗，并且影响很多社会活动
严重疼痛影响所有社会活动
*
13.
烧心（胸骨后不适或烧灼感）
无或一过性烧心
偶发的短暂烧心
频发的长时间的不适，需要治疗缓解
持续的不适，只能通过抗酸药获得短暂缓解
*
14.
胃酸反流
无或短暂返流
偶发的令人反感的返流
天天返流一到两次；需要治疗缓解
天天返流数次；抗酸治疗只能获得短暂和不明显的缓解
*
15.
上腹部紧抽感
无或一过性的抽吸感
偶发的短暂不适；两餐之间无需食物或抗酸药物
时间延长、频率增加的不适感；两餐之间需要食物或抗酸药物缓解
持续的不适；频繁需要食物或抗酸药物
*
16.
恶心和呕吐
无恶心
偶发的短暂不适
频发的长时间的恶心；无呕吐
持续的恶心；频繁的呕吐
*
17.
腹鸣（腹部的隆隆声）
无或一过性的腹鸣
短暂偶发的腹胀
频发的较长时间的腹胀，可以通过调整着装控制
持续不适，严重影响社会活动
*
18.
嗳气（打嗝）
无或一过性的嗳气
偶然发生的令人反感的嗳气
频发的嗳气影响部分社会活动
频繁的嗳气严重影响社会活动
*
19.
排气增多
排气没有增加
短暂偶发的不适
频发的时间延长，不适感影响部分社会活动
发作次数增加严重影响社会活动
*
20.
排便次数减少
每天一次
每三天一次
每五天一次
每七天一次或更少
*
21.
排便次数增多
一天一次
一天三次
一天五次
一天七次或更多
*
22.
稀便
标准稠度
略稀
糊状的
水样的
*
23.
硬粪
标准稠度
略硬
硬粪
硬粪且分节，偶尔和腹泻相混
*
24.
排便紧迫感（不能控制排便的感觉）
正常控制
偶有排便紧迫感
频繁的排便紧迫感，忽然需要如厕的感觉，影响社会活动
便失禁
*
25.
1.
在过去一星期内
,
有多少天您的皮肤因为湿疹导致皮肤瘙痒
?
0天
1-2天
3-4天
5-6天
每天
*
26.
在过去一星期内
,
有多少个夜晚您的睡眠因为湿疹受到影响
?
0天
1-2天
3-4天
5-6天
每天
*
27.
3.
在过去一星期内，有多少天您的皮肤因为湿疹导致流血
?
0天
1-2天
3-4天
5-6天
每天
*
28.
4.
在过去一星期内，有多少天您的皮肤因为湿疹减少或渗出透明液体
?
0天
1-2天
3-4天
5-6天
每天
*
29.
4.
在过去一星期内，有多少天您的皮肤因为湿疹减少或渗出透明液体
?
0天
1-2天
3-4天
5-6天
每天
*
30.
5.
在过去一星期内，有多少天
您
的皮肤因为湿疹出现破裂
?
0天
1-2天
3-4天
5-6天
每天
*
31.
6.
过去一星期内，有多少天您的皮肤因为湿疹发生脱屑
?
0天
1-2天
3-4天
5-6天
每天
*
32.
7.
过去一星期内，有多少天您的皮肤因为湿疹变得干燥粗糙
?
0天
1-2天
3-4天
5-6天
每天
*
33.
8.
过去一星期内，因病情加重您选择服用药物治疗？
0天
1-2天
3-4天
5-6天
每天
*
34.
服用益生菌数量
一个月
二个月
三个月
四个月
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