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过敏性鼻炎风险因素的KAP调查
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随着医学的不断发展与进步，过敏性鼻炎的发病率也在不断增加。如何有效预防疾病的发生成为当前最主要的保护措施。本次问卷我们将通过简单的筛查来帮您进行前期的诊断。感谢您的参与。
*
1.
填写人员
本人填写
代替小孩填写
*
2.
孩子性别
男
女
*
3.
你的性别：
男
女
*
4.
孩子的年龄
0岁(0)
18岁(18)
*
5.
你的年龄
0岁(0)
100岁(100)
*
6.
你目前工作学习状态（注：父母代填的根据自己情况进行填写。）
在读
工作
*
7.
你的年级
小学及学前
初高中
大一
大二
大三
大四
大五
研一
研二
研三
博一
博二
博三
*
8.
你的学历
请选择
初中及以下
高中
学士
硕士
博士
*
9.
你现在所处的地理位置
城市
农村
*
10.
您目前从事的职业：
请选择
全日制学生
生产人员
销售人员
市场/公关人员
客服人员
行政/后勤人员
人力资源
财务/审计人员
文职/办事人员
技术/研发人员
管理人员
教师
顾问/咨询
专业人士(如会计师、律师、建筑师、记者等)
医护人员
*
11.
你的婚姻情况
已婚
未婚
离异
*
12.
你周围人群是否患有过敏性鼻炎。
是
否
不清楚
*
13.
你既往是否在医院诊断为过敏性鼻炎
是
否
*
14.
你的专业是：
接下来我们将通过7个问题来帮助您或您的孩子进行过敏性鼻炎的筛查。
*
15.
除伤风或感冒外，在过去12个月内，您是否存在以下症状。（如果父母代填，请根据小朋友平时症状进行回忆后填写，以下问题均按照此要求。）
【多选题】
打喷嚏
流鼻涕
鼻塞
以上均无
*
16.
在过去12个月内，以上鼻内问题出现时，您是否同时出现眼痒、流泪：
是
否
*
17.
在过去12个月内，您在哪个月份（或者季节）出现上述鼻部问题：
【多选题】
春季
夏季
秋季
冬季
无
*
18.
主要出现在春季哪些月份
【多选题】
三月
四月
五月
*
19.
主要出现在夏季哪些月份
【多选题】
六月
七月
八月
*
20.
主要集中在秋季哪些月份
【多选题】
九月
十月
十一月
*
21.
主要集中在冬季哪个月份
【多选题】
十二月
一月
二月
*
22.
哪些因素可导致或加重您上述的鼻部问题：
【多选题】
灰尘
尘螨
花粉
动物皮毛
其他
*
23.
您是否有其他过敏症状：
是
否
*
24.
您是否曾进行过过敏原测试：
是
否
*
25.
您的过敏原检测结果
阴性（-）
可疑阳性（±）
阳性（+）
强阳性（++及以上）
*
26.
您是否曾经被诊断为过敏性哮喘、过敏性湿疹、过敏性鼻炎：
是
否
*
27.
您的家庭成员是否有过敏性疾病？
是
否
*
28.
你的家庭成员中患有何种过敏性疾病：
【多选题】
父亲
母亲
兄弟姐妹
子女
否
过敏性湿疹
父亲
母亲
兄弟姐妹
子女
否
过敏性哮喘
父亲
母亲
兄弟姐妹
子女
否
过敏性鼻炎
父亲
母亲
兄弟姐妹
子女
否
*
29.
您觉得您的过敏性鼻炎症状会在哪些时段加重？
【多选题】
晨起（5：00-11：00）
夜间（17：00-凌晨1：00）
其它时段（如：下午等）
没有加重
*
30.
您平时睡觉的时间是多久？
23：00以前
23：00以后
*
31.
您的晨起加重时间一般是？
【多选题】
卯时（05：00-07：00）
辰时（07：00-09：00）
巳时（09：00-11：00）
其它时间段
*
32.
您的夜间加重时间一般是？
【多选题】
酉时（17：00-19：00）
戌时（19：00-21：00）
亥时（21：00-23：00）
子时（23：00-01：00）
*
33.
您的加重时间一般是？
【多选题】
丑时（01：00-03：00）
寅时（03：00-05：00）
午时（11：00-13：00）
未时（13：00-15：00）
申时（15：00-17：00）
以下是关于过敏性鼻炎的相关知识，请您根据您的实际情况进行回答
*
34.
你知道经常接触花粉更容易发生过敏性鼻炎吗？
是
否
不清楚
*
35.
你知道主动或被动吸烟更容易发生过敏性鼻炎吗？
是
否
不清楚
*
36.
你知道长期吸入刺激性气味更容易发生过敏性鼻炎吗？
是
否
不清楚
*
37.
你知道长期居住于空气污染较重地区更容易发生过敏性鼻炎吗？
是
否
不清楚
*
38.
你知道外界温度较高时，鼻炎症状会加重以及更容易发生过敏性鼻炎吗？
是
否
不清楚
*
39.
你知道突然接触冷空气后会使一些过敏性鼻炎患者出现鼻部症状吗？
是
否
不清楚
*
40.
你知道雷暴雨天气过后过敏性鼻炎患者更容易发作吗？
是
否
不清楚
*
41.
你知道长期使用抗生素会更容易患过敏性鼻炎吗？
是
否
不清楚
*
42.
你知道父母患有过敏性鼻炎或者其它过敏疾病孩子更容易患过敏性鼻炎？
是
否
不清楚
*
43.
你知道食物过敏的人更容易患过敏性鼻炎吗？
是
否
不清楚
*
44.
你知道居住在长期不打扫的房间会更容易发生过敏性鼻炎吗？
是
否
不清楚
*
45.
你知道居住在新装修房屋会更容易发生过敏性鼻炎吗？
是
否
不清楚
*
46.
你知道长期居住在湿度较高环境中更容易发生过敏性鼻炎吗？
是
否
不清楚
*
47.
你知道积极食用益生菌食品(酸奶，泡菜，醋等)可以减少过敏性鼻炎的发生吗？
是
否
不清楚
*
48.
你知道多食高富含纤维的食物(水果，蔬菜，全谷物，豆类等)可以减少过敏性鼻炎发生吗？
是
否
不清楚
*
49.
你知道体重超重更容易患过敏性鼻炎吗？
是
否
不清楚
*
50.
你知道经常接触尘螨容易出现鼻部症状甚至患过敏性鼻炎吗？
是
否
不清楚
*
51.
你知道接触长期未清洗的毛绒物品会使鼻部症状加重？
是
否
不清楚
*
52.
你知道怀孕前和期间经常主动或被动吸烟后，新生小孩容易患过敏性鼻炎吗？
是
否
不清楚
*
53.
你知道通过剖宫产手术出生的小朋友更容易患过敏性鼻炎吗？
是
否
不清楚
你对过敏性的鼻炎的态度
*
54.
以下你觉得哪个对于过敏性鼻炎最重要？
【多选题】
了解过敏性鼻炎发生的原因
研究治愈过敏性鼻炎的药物
提高对过敏性鼻炎的预防
*
55.
你觉得过敏性鼻炎可以治愈吗？
是
否
不清楚
*
56.
假如你患有过敏性鼻炎，你觉得会对你哪些方面造成影响
【多选题】
生活
工作
与人沟通
娱乐
睡觉
其它
*
57.
你会通过相关知识来预防过敏性鼻炎吗？
会
不会
不清楚
*
58.
你会通过戴口罩来减少鼻炎的发作吗
会
不会
不清楚
*
59.
你能体会或者想象鼻炎患者的痛苦吗？
能
不能
不清楚
*
60.
你主要通过哪些途径了解过敏性鼻炎
【多选题】
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