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五年级学生家庭情况与安全教育调查问卷
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尊敬的各位家长：您好！为全面了解本班学生家庭情况、生活环境、安全教育现状及孩子成长状态，精准开展家校共育、安全管理、个性化教育，特开展本次问卷调查。本问卷信息仅作班级教育管理存档使用，严格保密，请您如实填写，感谢配合！
一、学生基本信息
*
1.
学生姓名
*
2.
学生年龄
*
3.
学生性别
男
女
*
4.
家长联系电话
二、居家环境安全情况
*
5.
家庭住址是否临近河流、池塘、水库、沟渠等危险水域
是
否
*
6.
住所周边是否存在马路急弯、无红绿灯、大货车多、陡坡、路口杂乱等交通安全隐患
是
否
三、上下学通行情况
*
7.
孩子日常上下学方式
家长接送
步行独自上下学
骑车上下学
乘坐车辆（私家车/三轮车/电动车）
其他
8.
若孩子日常上下学乘坐车辆，请填写驾驶人身份：
，联系电话：
*
若选择其他上下学方式可不用填写
四、家庭监护与成长情况
*
9.
孩子家庭类型
正常家庭
单亲家庭
留守儿童
隔代监护
孤儿
其他特殊情况
*
10.
日常主要负责孩子学习、生活、教育的监护人是谁？电话号码是？
*
11.
监护人日常在家居住情况
长期在家居住
工作日在外工作，仅周末/节假日回家
常年在外务工，仅过年等重大节日回家
五、学生身体健康情况
*
12.
孩子是否有过敏史、慢性病、心理特质、身体残疾、不宜剧烈运动等特殊情况需要老师在校特别关注，无则填写“无”
*
13.
孩子日常情绪状态平稳程度
非常不平稳，经常出现情绪失控
非常平稳，情绪状态良好
1
2
3
4
5
六、学生个人综合情况
*
14.
孩子最突出的优点
*
15.
孩子目前最需要改进的缺点与不足
*
16.
您认为孩子目前在学校最需要获得哪方面的帮助
【多选题】
学习成绩提升
人际交往能力培养
行为习惯养成
心理健康疏导
体育锻炼提升
艺术兴趣培养
其他
七、家庭教育理念与陪伴情况
*
17.
孩子犯错时，您通常的处理方式是
严厉批评体罚
耐心沟通了解原因再引导教育
放任不管，交给老师处理
无所谓，不干预
*
18.
家长平日能否固定陪伴孩子学习、阅读或户外运动
每天可以陪伴
周末有空陪伴
几乎没时间陪伴
*
19.
您对以下家庭教育观点的认同程度是
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
孩子的安全教育比成绩更重要
孩子的安全教育比成绩更重要
家长的陪伴对孩子成长影响远大于学校教育
家长的陪伴对孩子成长影响远大于学校教育
需要从小培养孩子的自主独立能力
需要从小培养孩子的自主独立能力
家庭教育需要和学校保持同频
家庭教育需要和学校保持同频
要严格管控孩子的所有行为
要严格管控孩子的所有行为
孩子的心理健康比身体健康更值得关注
孩子的心理健康比身体健康更值得关注
*
20.
您的家庭在孩子不同培养方向的精力投入占比，总和需要为100%
文化成绩学习
兴趣特长培养
安全教育
思想品德养成
体育锻炼
八、电子产品使用情况
*
21.
孩子拥有以下哪些个人电子设备
【多选题】
无
电话手表
手机
平板
电脑
其他
*
22.
孩子是否存在沉迷短视频、游戏、长时间刷手机等情况
无
偶尔
比较频繁
*
23.
您是否会对孩子使用电子设备的时长和内容进行管控
全程严格管控
适当管控，给孩子一定自由空间
几乎不怎么管控
九、其他反馈与建议
*
24.
您对孩子本学期的期待、对班级管理、老师教学有哪些建议
*
25.
家长签名
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