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黄石市社区认知筛查需求调查问卷
录音中...
尊敬的社区居民:
您好！我们是湖北工程职业学院“益老永忆”项目团队。为了解社区老年人认知健康状况及筛查服务需求，更好地为社区老年人提供认知障碍早期筛查和干预服务，特开展本次问卷调查。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究和项目改进，请您根据实际情况填写。感谢您的支持与配合！
填写说明:请在符合您情况的选项上打“√”，或在横线处填写具体内容。
（一）基本信息
*
1. 您的性别:
男
女
*
2. 您的年龄:
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁以上
*
3. 您的文化程度:
文盲/小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4. 您的婚姻状况:
已婚
丧偶
离异
未婚
*
5. 您目前的居住状况:
与配偶同住
与子女同住
独居
养老院/其他
*
6. 您目前的主要经济来源:
退休金
子女赡养
劳动收入
低保/救助
其他
（二）认知健康知识知晓情况
*
7. 您是否听说过“认知障碍”或“老年痴呆”?
是
否
*
8. 您认为以下哪些是认知障碍的早期表现?（可多选）
【多选题】
记忆力下降
语言表达困难
判断力下降
情绪性格改变
时间地点定向障碍
不知道
*
9. 您是否知道认知障碍可以通过早期筛查发现?
是
否
不确定
*
10. 您是否了解认知障碍的非药物干预方法?
非常了解
了解一些
听说过但不了解
完全不了解
*
11. 您主要通过哪些渠道了解认知障碍相关知识?（可多选）
【多选题】
电视/广播
报纸/书籍
社区宣传
医院/医生
亲友告知
网络/手机
从未了解过
（三）筛查服务需求与意愿
*
12. 您是否参加过认知功能筛查?
参加过
没参加过（跳至第14题）
13. 您参加认知筛查的地点是?□医院 □社区卫生服务中心 □养老机构 □社区活动 □其他
*
*
14. 如果社区组织免费认知功能筛查，您是否愿意参加?
非常愿意
愿意
无所谓
不愿意
*
15. 如果筛查需要支付一定费用（如20-50元/次），您是否愿意?
愿意
视情况而定
不愿意
*
16. 您更倾向于哪种筛查方式?
社区集中筛查
入户筛查
到医院筛查
手机/平板自助筛查
*
17. 如果筛查发现认知功能异常，您是否愿意参加后续干预活动?
非常愿意
愿意
视情况而定
不愿意
*
18. 您对以下哪些干预活动感兴趣?（可多选）
【多选题】
认知训练
运动指导
音乐/舞蹈活动
园艺活动
中医保健
饮食指导
家属支持小组
（四）障碍与建议
19. 您未参加认知筛查的主要原因是?（可多选） □担心查出问题 □不知道去哪筛查 □觉得自己没问题 □费用顾虑 □行动不便 □没时间 □其他
*
*
20. 您对社区开展认知筛查和干预服务有什么建议? 问卷到此结束，再次感谢您的参与和支持！
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