关于住院冠心病患者睡眠问题调查问卷

尊敬的患者：

您好！本问卷仅用于学术研究，主要了解住院冠心病患者在住院期间的睡眠变化情况、相关影响因素及初步服务需求，以便为后续研究和个案服务提供参考。请您根据自己的实际情况填写。感谢您的支持与配合。

一、患者一般情况

*

1.

床号

*

2.

住院天数

*

3.

年龄

*

4.

性别

男

女

*

5.

受教育程度

小学及以下

初中

高中

大专及以上

*

6.

婚姻状况

未婚

已婚

离异或丧偶

*

7.

居住情况

独居

与配偶同住

与子女同住

其他

*

8.

费用水平

自费

城镇职工医保

居民医保

新农村合作医疗

*

9.

住院次数

首次

重复住院

二、住院期间睡眠情况

*

10.

在本次住院前，您是否长期或经常存在睡眠障

没有

偶尔有

经常有

长期明显存在

*

11.

与入院前相比，您住院后的睡眠情况如何

明显变差

略有变差

无明显变化

比入院前更好

*

12.

您住院后主要出现了什么睡眠问题

入睡困难

睡眠持续困难

早醒

睡眠时间缩短

*

13.

您认为住院后睡眠变差的主要原因有哪些【最少选择1项】

*

15.

睡眠问题对您白天精神状态和生活的影响程度

几乎没有

有一点

比较大

非常大

*

16.

因为睡眠问题，您是否会感到烦躁、焦虑或无助

从不

偶尔

经常

总是

三、社会支持与服务需求

*

17.

当您因为病情或住院感到担心时，是否有人可以倾诉

总有

有时有

很少有

几乎没有

*

18.

您觉得家人目前对您的支持程度如何

很充分

比较充分

一般

不足

*

19.

您是否担心本次住院给家庭带来负担

完全不担心

有一点担心

比较担心

非常担心

*

20.

您是否愿意在住院期间接受社会工作者的沟通与帮助

愿意

不愿意

*

21.

如果愿意，您更希望获得哪些方面的帮助【多选题】

*

22.

您是否愿意在出院后接受一次简短回访

愿意

不愿意

四、匹兹堡睡眠质量指数量表

填表提示：以下的问题仅与您住院期间睡眠习惯有关。你应该对住院期间多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。

*

23.

近一个月，你通常上床睡觉的时间是

*

24.

近一个月，你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡

*

25.

近一个月，每天早上通常几点起床

*

26.

近一个月，你每晚实际睡眠的时间有多少

*

27.

近一个月，你是否因为以下问题而经常睡眠不好

	无	＜1次/周	1-2次/周	≥3次/周
不能在 30 分钟内入睡
不能在 30 分钟内入睡
在晚上睡眠中醒来或早醒
在晚上睡眠中醒来或早醒
晚上有无起床上洗手间
晚上有无起床上洗手间
不舒服的呼吸（呼吸不畅）
不舒服的呼吸（呼吸不畅）
大声咳嗽或打鼾声
大声咳嗽或打鼾声
感到寒冷
感到寒冷
感到太热
感到太热
做不好的梦（做噩梦）
做不好的梦（做噩梦）
出现疼痛
出现疼痛
其它影响睡眠的事情
其它影响睡眠的事情

*

28.

你对近一个月总睡眠质量评分

非常好

尚好

不好

非常差

*

29.

近一个月，你是否经常要服药（包括从以医生处方或者在外面药店购买）才能入睡

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

*

30.

近一个月，您感到困倦

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

*

31.

近一个月，您感到做事精力不足

没有困难

有一点困难

比较困难

非常困难

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