留守儿童负性情绪问卷调查表

1.
姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
年级
四年级
五年级
六年级
七年级
八年级
九年级
*
4.
是否独生子女
是
否
*
5.
居住情况
与父母同住
与父亲同住
与母亲同住
与祖辈同住
与其他亲戚同住
*
6.
父母外出工作情况
父母均未外出，长期在家
父母双方外出
父亲外出
母亲外出
*
7.
父母长期在外的时间大约有
无外出
1年及以下
1-3年
3-5年
5年以上
*
8.
与父母的联系频率
每天
每周2-3次
每周1次
每月1次及以下
几乎不联系
*
9.
您进行体育运动的强度怎样? （ ）
A.轻微运动（如散步、做广播体操、打门球等）
B.小强度的不太紧张的运动（如消遣娱乐性的打排球、乒乓球、慢跑、打太极拳等）
C.中等强度较激烈持久的运动（如骑自行车跑步打乒乓球等）
D.呼吸急促、出汗很多的大强度的，但不持久的运动（如打羽毛球、篮球、网球、足球等）
E.呼吸急促，出汗很多的大强度的持久的运动（如赛跑、成套健美操练习、游泳等）
*
10.
您在进行上述强度体育活动时，一次多少分钟?（ ）
A.10分钟以下
B.11至20分钟
C.21至30分钟
D.31至59分钟
E.60分钟以上
*
11.
您一个月进行几次上述体育活动? （ ）
A.一个月1次以下
B.每周3至5次
C.一个月2至3次
D.大约每天1次
E.每周1到2次
*
12.
我觉得很难让自己安静下来
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
*
13.
我感到口干舌燥
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
*
14.
我好像不再有任何愉快、舒畅的感觉
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
*
15.
我感到呼吸困难（例如:不做运动时也气促或透不过气来）
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
*
16.
我感到很难主动去开始工作
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
*
17.
我对事情往往做出过敏反应
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
*
18.
我感到颤抖（例如：手抖）
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
*
19.
我觉得自己消耗了很多精神
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
*
20.
我担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
*
21.
我觉得自己对将来没有什么可期盼的
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
*
22.
我感到忐忑不安
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
*
23.
我感到很难放松自己
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
*
24.
我感到忧郁沮丧
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
*
25.
我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
*
26.
我感到快要恐慌了
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
*
27.
我对任何事情都不能产生热情
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
*
28.
我觉得自己不怎么配做人
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
*
29.
我发觉自己很容易被触怒
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
*
30.
即使在没有明显的体力活动时，我也感到心律不正常
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
*
31.
我无缘无故地感到害怕
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
*
32.
我感到生命毫无意义
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
*
33.
缺少别人的陪伴
从不
很少
有时
一直
*
34.
没有人可以寻求帮助
从不
很少
有时
一直
*
35.
我是一个愿意交朋友的人
从不
很少
有时
一直
*
36.
我感觉到被冷落
从不
很少
有时
一直
*
37.
我感觉到和其他人疏远了
从不
很少
有时
一直
*
38.
当我想要的时候，我能找到人陪我
从不
很少
有时
一直
*
39.
我因为很少与别人来往而感到伤心
从不
很少
有时
一直
*
40.
虽然身边有人陪，但没人关心我
从不
很少
有时
一直
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