关于在社区设置养老院的问卷调查
问卷说明
各位社区居民，您好！为了相应国家号召，就近解决社区内老人的养老问题，我们拟于本社区附近设置一间社区养老院。感谢您花费宝贵的几分钟时间，支持本次问卷调查。
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关于在社区设置养老院的问卷调查
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*
1.
您是：
老人家属
老人本人
*
2.
您的性别：
女
男
*
3.
您的年龄
40岁以下
41-60岁
61-70岁
71-80岁
80岁以上
*
4.
您的文化程度
小学及以下
初中——高中
大专
本科及以上
*
5.
您现在的居住方式是
与配偶同住
独居
与子女同住
住养老机构
*
6.
您现在的居住区域是
锦江区
青羊区
金牛区
武侯区
成华区
龙泉驿区
青白江区
新都区
温江区
双流区
郫都区
新津区
都江堰市
彭州市
邛崃市
崇州市
简阳市
金堂县
大邑县
蒲江县
*
7.
您的身体状况是：
健康，生活完全自理
部分失能
完全失能
*
8.
您最需要的是（多选）
【多选题】
陪伴
生活照料（助餐、清洁）
医疗保健
紧急求助
文娱活动
其他
*
9.
您选择过的养老服务有
【多选题】
助餐
助浴
家政
心理慰籍
老年大学
代购代办
其他
*
10.
在养老方式上，您更倾向于
居家养老
就近全托养老
大型机构全托养老
半托养老
*
11.
您是否入住过养老院
有
没有
*
12.
您不喜欢入住养老院的原因
【多选题】
条件差
服务不好，态度差
饮食不习惯
离子女太远
感觉被抛弃
费用高
没有
*
13.
您对入住的社区养老院的关注点在于
【多选题】
离子女家近
住宿条件
场地的适老化设计及设施
饮食条件
工作人员的态度，服务水平
医疗支撑
保健理疗
*
14.
您希望养老院距离子女家的距离是
越近越好
步行20分钟内
15分钟车程内
30分钟车程内
越远越好
不介意
*
15.
您养老开支的主要来源是
退休金
个人积蓄
子女提供
政府补贴
*
16.
入住社区养老院，您可以接受每月的支出是
2000元以内
2001——3500元
3501——5000元
5001——6500元
6500元以上
*
17.
您希望入住的是
单人间
双人间
*
18.
您心目中的社区养老院是什么样的？
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