生活质量评分-头颈

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已打化疗多少周期?
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1.您做一些费力的活又困难吗，比如提重的购物袋或手提箱?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
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2.走远路有困难吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
3.在屋外短途行走有困难吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
4.日间您要躺在床上或呆待在轮椅里吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
5.您吃饭、穿衣、洗漱或上厕所时需要帮助吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
6.您仅限于做您的工作或其它日常活动吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
7.您仅限于从事您的爱好或其它业余活动吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
8.您气短吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
9.您曾经有过疼痛吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
10.您需要休息吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
11.您睡眠有障碍吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
12.您感觉虚弱吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
13.您缺少食欲吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
14.您感觉恶心吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
15.您呕吐过吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
16.您有过便秘吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
17.您有过腹泻吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
18.您疲劳吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
19.疼痛干扰您的日常活动吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
20.您专注做事有困难吗，如看报纸或看电视?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
21.您紧张吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
22.您焦虑吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
23.您易怒吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
24.您沮丧吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
25.您感觉记忆有困难吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
26.您的身体情况或医学治疗干扰了您的家庭生活吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
27.您的身体情况或医学治疗干扰了您的社会生活吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*
28.您的身体情况或医学治疗导致了您的经济困难吗?
1完全不
2有一点
3很多
4非常
*

29.您如何评价您上周的总体健康状况？

非常差
非常好
*

30.您如何评价您上周的总体生活质量

非常差
非常好
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31. 您能吃固体食物吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
32. 您能吃流质或半流质食物吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
33. 您能喝液体（如水、饮料）吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
34. 您吞咽口水困难吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
35. 您吞咽时曾被噎住过吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
36. 您享受吃饭的乐趣有困难吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
37. 您很快就感觉吃饱了吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
38. 您吃东西有困难吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
39. 您在其他人面前吃东西时感到不舒服吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
40. 您有过口干吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
41. 您是否感觉食物和饮料的味道与平时有所不同?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
42. 您咳嗽困难吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
43. 您说话困难吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
44. 您有过酸性消化不良或烧心吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
45. 您有过胃酸或胆汁（苦味）返入嘴里的情况吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
46. 您吃东西时有疼痛吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
*
47. 您有过胸口痛吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
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48. 您有过胃痛吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
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