慢性心力衰竭患者口腔衰弱现状及影响因素调查问卷

尊敬的患者：
        您好！本问卷旨在了解慢性心力衰竭患者的口腔健康状况及相关影响因素，为制定干预措施提供依据。本次问卷填写时间约10-15分钟，请根据实际情况如实填写，您的回答将匿名处理，仅用于学术研究，请您放心！
        感谢您的帮助与支持，祝您早日康复！
填写说明：
1.请在符合您情况的选项上打“√”或填写相应内容
2.如有疑问，可向调查员咨询。
*
1.
年龄
18-59
60岁及以上
*
2.
性别
男
女
*
3.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
4.
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
5.
是否抽烟
是
否
已戒烟
*
6.
是否喝酒
是
否
已戒酒
*
7.
日常饮食习惯【多选题】
偏食指只吃自己喜欢的食物，比如只吃肉不吃菜，或者只吃甜食不吃主食
口味偏重指饮食偏甜/酸/苦/辣/咸
偏好软食
偏好硬食
营养均衡
偏食
饮食规律
饮食不规律
口味偏重
口味偏淡
*
8.
住院期间主要照顾者
家属（配偶/子女/其他亲戚）
护工/保姆
朋友
自理
*
9.
是否有义齿
是
否
*
11.
完整牙齿数量
＜20颗
≥20颗
*
12.
是否有其他系统性疾病【多选题】
糖尿病
高血压
慢性肾病
慢性肺炎
脑卒中
口腔疾病史
其他
*
14.
是否服用多种药物
是
否
18.
 EF（心脏射血分数）：*
*
19.
NYHA心功能分级
一般活动指正常行走、做家务、上下楼梯（3-4层）
Ⅰ级病人患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状
Ⅱ级 体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解
Ⅲ级 体力活动明显受限，休息时无症状，低于平时一般活动量即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解
Ⅳ级 不能从事任何体力活动，休息时易有心衰症状，稍有体力活动后症状即可加重
*
20.
Barthel指数评定
控
自理稍依赖较大依赖完全依赖
进食
进食
洗澡
洗澡
修饰（洗脸、洗头、刷牙、刮牙）
修饰（洗脸、洗头、刷牙、刮牙）
穿衣
穿衣
控制大便
控制大便
控制小便
控制小便
如厕
如厕
床椅转移
床椅转移
行走（平地45m）
行走（平地45m）
上下楼梯
上下楼梯
*
21.
口腔衰弱指数-8
是否
与6个月前相比，吃硬的食物是否困难？
与6个月前相比，吃硬的食物是否困难？
最近喝水或汤是否会出现呛咳？
最近喝水或汤是否会出现呛咳？
是否有义齿？
是否有义齿？
是否经常感到口腔干燥？
是否经常感到口腔干燥？
过去1年内，外出频次是否减少？
过去1年内，外出频次是否减少？
是否能咀嚼硬的食物，如肉干或萝卜泡菜？
是否能咀嚼硬的食物，如肉干或萝卜泡菜？
是否每天刷牙至少两次？
是否每天刷牙至少两次？
是否每年至少看一次牙医？
是否每年至少看一次牙医？
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