需求量表[复制]

1.
基本信息：
姓名：
姓名：
住院号：
住院号：
2.
调表时间：
手术前
手术后
出院1月
出院3月
出院6月
3.
照顾者与患者的关系：
配偶（患者的丈夫/妻子）
子女（患者的亲生/领养/继子女）
其他（如父母、兄弟姐妹、护工等）
4.
主要照顾者年龄：
5.
照护者的性别：

男
女
6.
照顾者教育程度：
低等教育（小学及以下）
中等教育（初中/高中/中专/职高）
高等教育（大专及以上）
7.
照顾者的就业状况：
无业（待业/失业/未参加工作）
退休（已办理退休手续）
在职（全职/兼职/灵活就业）
8.
照顾者每日平均照顾患者的时长：
1-6小时/日
6-12小时/日
＞12小时/日

安德森症状评估量表

第一部分:您的症状有多严重?
癌症患者常有疾病本身或治疗相关的各种症状。我们想知道您在过去的24小时中下列症状的严重程度。对下列每一个问题，请在0(无症状)到10(症状达到了您能想象的最严重的程度)之间打“ √”,请不要遗漏，感谢您的配合!
安德森症状量表第一部分
核心症状条目（13个） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9.
1.您疼痛最严重的程度为?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
10.
2.您疲劳(乏力)最严重程度为?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
11.
3.您恶心最严重程度为?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
12.
4.您睡眠不安最严重的程度为?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
13.
5.您最苦恼的程度?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
14.
6.您气短最严重的程度?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
15.
7.您健忘最严重的程度?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
16.
8.您胃口最差的程度为?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
17.
9.您昏昏欲睡最严重的程度?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
18.
10您口干最严重的程度?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
19.
11.您悲伤最严重的程度?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
20.
12.您呕吐最严重的程度?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
21.
13.您麻木感最严重的程度?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
22.
14.您理解事情最困难的程度为?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
23.
15.您说话（想出适当词句）最困难的程度为?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
24.
16.您注意力最不集中的程度为?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
25.
17.您半边身体虚弱无力最严重的程度为?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
26.
18.您大便改变（腹泻或便秘）最严重的程度?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
27.
19.您急躁最严重的程度为?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
28.
20.您视力受损最严重的程度为?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
29.
21.您外貌改变最严重的程度为?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
30.
22.您癫痫症状最严重的程度为?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度


安德森症状量表第二部分（6个症状干扰评估条目）

第二部分：您的症状干扰您生活的程度?

各种症状经常干扰我们的感觉和活动。在过去24小时，您的症状对以下各个项目的干扰程度如何？请选择0(症状无干扰)到10(症状完全干扰)表示每个项目受症状干扰的程度。

31.
23.一般活动?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
32.
24.情绪?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
33.
25.工作(包括家务劳动)?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
34.
26.与他人的关系?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
35.
27.走路?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
36.
28.生活乐趣?
0无症状
10症状达到了您能想象的最严重程度
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