老年人糖尿病健康管理问卷调查

尊敬的中老年朋友：
您好！
      我是贵州中医药大学的学生，为了了解本社区老年人糖尿病的健康管理现状，以便更好地完善健康管理服务流程，特开展此次调查。本问卷实行匿名填写，答案无对错之分，仅用于学术研究，请根据您真实情况放心填写，感谢您的配合与支持！
（请在所选选项前“口”内打✅） 
一、 基本情况
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
3.
您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您每月的个人收入水平：
2000元以下
2000-4000元
4000元以上
*
5.
您是否被诊断为糖尿病：
是
否
不清楚
*
6.
您患糖尿病的时长：
5年以下
5-10年
10年以上
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7.
您现在是否接受药物治疗（口服药或胰岛素）：
是
否
二、 糖尿病相关知识知晓情况（您是否知道以下内容？）
*
8.
您是否知道糖尿病的基本病因是“胰岛素分泌不足或作用缺陷”？
知道
不知道
*
9.
您能列举出至少2种糖尿病的常见并发症吗（如糖尿病足、视网膜病变、肾病等）？
能
不能
*
10.
您是否知道“空腹血糖”的正常范围（通常指3.9-6.1 mmol/L）？
知道
不知道
*
11.
您是否知道“糖化血红蛋白”是反映近期血糖控制水平的重要指标？
知道
不知道
*
12.
您是否了解糖尿病患者的饮食原则（如控制主食、低油低盐低糖等）？
了解
不了解
三、 健康信念与态度
*
13.
您是否同意“糖尿病是老年常见病，无需过度担心”这种说法？
同意
不同意
不确定
*
14.
您是否认为“血糖稍微高一点没关系，不影响正常生活”？
同意
不同意
不确定
*
15.
您是否相信“坚持健康管理（饮食、运动、监测）能有效控制病情”？
相信
不相信
不确定
*
16.
您是否相信自己能通过努力控制好血糖？
相信
不相信
不确定
四、 健康行为执行情况
*
17.
您平时是否注意控制油、盐、糖的摄入？
经常注意
偶尔注意
从不注意
*
18.
您每周进行规律运动的情况（如散步、跳舞、打拳等，每次30分钟以上）？
每周3次及以上
每周1-2次
基本不运动
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19.
您监测血糖的频率是？
每周至少1次
每月1-2次
很少或不监测
*
20.
您是否能做到按时按量服药（或使用胰岛素），不随意漏服、停药？
总是能
偶尔忘记
经常忘记
*
21.
您是否定期去医院复查（如每3个月）？
是，定期去
偶尔去
从不复查
五、 健康服务利用情况（与访谈内容呼应）
*
22.
您知道或接受过社区卫生服务中心提供的哪些糖尿病健康服务？（多选）【多选题】
健康讲座
免费血糖测量
医生随访（电话或上门）
发放健康宣传资料
以上都没有
*
23.
您是否参加过社区举办的慢性病健康讲座？
每次都参加
有空就去
想去但没时间
从未参加过
问卷到此结束，再次感谢您的配合，祝您身体健康！
问卷星提供技术支持
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