学生特异体质健康调查

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1.
学生姓名
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2.

您的孩子是否有心脏疾患?

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3.

您的孩子能否参加正常体育锻炼?

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4.

您的孩子是否是过敏体质?

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5.

您的孩子是否患有以下疾病?

【多选题】
慢性肾炎
癫痫
慢性哮喘
糖尿病
再生障碍性贫血
贫血
运动性心肌炎
营养不良
先天性心脏病
胸膜炎
其他
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6.

您的孩子是否患有骨骼方面的疾病?

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7.

您的孩子是否患有严重的皮肤病?

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8.

您的孩子是否患有神经性耳聋?

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9.

您的孩子是否近视?

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10.

能否参加剧烈运动?

12.

其他:(如果有以上未涉及到的情况,请您进行相关说明)。

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