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毕节市第三人民医院2026年4月病历检查

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请您将病历质量核查结果、手术死亡评估结果（若为死亡病例）填入表中。谢谢！

检查人姓名

一、核查病例基本信息

1. 病案号

2.病历类型

归档病历

运行病历

3. 出院（死亡）日期



4. 在院/出院（死亡）科别

5. 实际住院天数

6. 主要诊断名称

7. 主要手术或操作名称

二、手术病历质量核查结果

（一）主诉

检查要点：简明扼要、重点突出，能导出第一诊断。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1.主诉超过 20 个字

2.主诉不能导出第一诊断

3.主诉未说明发病时间

4.主诉不规范或用诊断代替,而在现病史中发现有症状

9.其他缺陷

3. 主诉问题说明

（二）现病史

检查要点：全面清晰反映本次疾病的发生、演变和诊疗过程；要求术语准确、层次分明、逻辑性强。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1.现病史与主诉不相关、不相符；

2.起病时间描述不准确或未写有无诱因；

3.主要症状发生部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚；

4.无疾病演变情况；

5.缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征；

6.未记录发病以来诊疗经过及结果；

8.拷贝问题；

9.其他缺陷

3. 现病史问题说明

（三）体格检查

检查要点：项目齐全规范、与现病史相关的项目有重点描述；专科检查全面、正确。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1.体格检查缺项；

2.与本次住院疾病相关查体项目不充分；

3.主要阳性体征未记录；

4.专科检查不全面；

5.应有的鉴别诊断体征未记或记录不全;

6.体格检查与专科检查体征前后矛盾;陷

8.拷贝问题；

9.其他缺陷

3. 体格检查问题说明

（四）病例特点

检查要点：对病史进行归纳总结、要点清晰，反映鉴别诊断要点。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1.拷贝/照搬入院记录现病史；

2.拷贝体检及辅助检查；

3.未归纳提炼，条理不清；

4.病例特点不能支撑初步诊断；

8.拷贝问题；

9.其他缺陷

3. 病例特点问题说明

（五）拟诊讨论

检查要点：全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断，重要的并发症和特殊问题，体现临床思维。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1.无分析讨论、无鉴别诊断；

2.分析讨论不够、鉴别诊断不够；

3.拟诊讨论部分重复病例特点；

4.同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同；

8.拷贝问题；

9.其他缺陷

3. 拟诊讨论问题说明

（六）诊疗计划

检查要点：制定规范、合理的诊疗计划，有针对性。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1.诊疗计划套话空话；

2.诊疗计划缺乏针对性；

3.诊疗计划不具体；

8.拷贝问题；

9.其他缺陷

3. 诊疗计划问题说明

（七）病情记录

检查要点：及时详细的记录病情变化，包括患者的症状、体征和辅助检查结果（不能以辅助检查检验结果代替病情记录）。转科记录、阶段小结记录符合要求。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1.未及时记录病情变化；

2.未及时记录检查结果；

3.病情及检查结果无分析、判断、处理的记录；

4.辅助检查检验结果代替病情记录；

5.医嘱病危的患者未每天记录病程；

6.医嘱病重的患者未每2天记录一次病程；

7.病情稳定患者未每3天记录一次病程；

8.拷贝问题；

9.其他缺陷；

10.二次以上病程记录完全相同；

11.转入记录拷贝转出记录；

12.缺有创操作记录

3. 病情记录问题说明

（八）分析诊治思路

检查要点：对患者的病情及重要的异常检验检查结果有分析和处理，诊疗措施有依据，体现诊断过程与诊疗思路。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1. 对患者病情变化无分析；

2.观察记录无针对性；

3.对新的阳性发现及危急值无分析及处理措施等；

4.诊断无依据；

5.诊疗措施无理由；

6.转出记录不能体现转科目的；

7.转入记录未描述下一步诊疗计划；

8.拷贝问题；

9.其他缺陷；

3. 分析诊治思路问题说明

（九）首次查房

检查要点：记录补充的病史和查体，诊断依据和鉴别诊断，重点突出，能对下级医师的诊疗方案有必要的补充和纠正。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1.未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现；

2. 48小时内无上级医师查房记录；

3.无分析讨论、无鉴别诊断；

4.无病情评估记录；

5.无诊疗方案；

8.拷贝问题；

9.其他缺陷；

3.首次查房问题说明

（十）日常查房

检查要点：准确而详细的记录上级医师查房意见，对病情及异常检查结果有指导意见，对危重、疑难病例有进一步病情分析和诊疗意见。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1. 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷；

2.副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见；

3.对确诊困难或疗效不确切的病例无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷；

4.病情有恶化趋势未观察到并做相关记录；

5.缺上级医师日常查房记录；

6.医嘱病危的患者未每天记录上级医师查房意见；

7.出院前缺上级医师查房；

8.拷贝问题；

9.其他缺陷

3.日常查房问题说明

（十一）疑难病例讨论

检查要点：出现以下四种情形时需要进行疑难病例讨论：①患者当前有明确的症状体征，但没有明确的诊断或诊疗方案难以确定；②疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效；③非计划再次住院和非计划再次手术，④出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。疑难病例讨论记录内容应包括但不限于患者基本信息，讨论时间、地点、参加人(其他科室人员应注明学科、职称)、主持人、记录人，讨论过程中各发言人发言要点，讨论结论(主要是指后续诊疗方案)主持人审核签字。讨论结论记入病历。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1.未按要求进行疑难病例讨论并记录；

2.疑难病例讨论记录不规范，内容简单或缺分析或内容有明显缺陷；

3.缺讨论意见及主持人总结意见等；

4.缺记录者签名；5.缺主持人审核签名；

8.拷贝问题；

9.其他缺陷

3.疑难病例讨论问题说明

（十二）会诊记录

检查要点：如患者罹患疾病超出了本科室诊疗范围和处置能力，应请求会诊。会诊申请应简要载明患者病情、诊疗情况、会诊理由和目的。会诊医师资质与会诊时间符合规定，会诊意见有针对性，会诊意见及执行情况在病程中有记录。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1.应该请会诊未请；

2.有会诊医嘱缺会诊单；

3.有会诊记录无会诊医嘱；

4.病程记录中缺反映会诊意见执行情况；

5.会诊发出时间和会诊到达时间未记录；

6.会诊未在规定时间内完成；

7.会诊意见缺陷；

8.拷贝问题；

9.其他缺陷

3.会诊记录问题说明

是否手术病历

是

否

（十三）术前评估及准备

检查要点：评估项目齐全，完成各项检查、会诊等术前准备工作。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1. 无术前24小时内术者查房记录；

2.未完成术前常规检验（如肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型等，具体项目结合专科检查要求）；

3.未完成术前常规检查（如心电图、胸片等，具体项目结合专科检查要求）；

4.无手术医嘱；

5.手术医嘱不规范；

6.手术医嘱开立时间和手术知情同意书签署时间早于术前讨论；

7.严重合并症评估及处理结果未记录；

8.拷贝问题；

9.其他缺陷

3.术前评估和准备问题说明

（十四）术前小结、讨论记录

检查要点：围绕着术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等进行小结。
讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1.无术前小结;

2.术前小结有缺项、漏项；

3.无术前讨论;

4.术前讨论有缺项、漏项等内容缺陷；

5.术前讨论手术指征不明确；

6.术前讨论手术指征拷贝病史或检查结果；

7.术前讨论讨论意见拷贝病史等内容；

8.拷贝问题；

9.其他缺陷；

10.未记录手术风险防范措施

3.术前小结、讨论记录问题说明

（十五）四级手术术前多学科讨论记录

检查要点：应当对拟行四级手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等讨论内容进行全面记录。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1. 四级手术无多学科讨论；

2.四级手术多学科讨论记录不规范；

8.拷贝问题；

9.其他缺陷；

3.四级手术术前多学科讨论记录问题说明

（十六）麻醉记录

检查要点：及时详细记录术前访视、术前评估；术中监测、麻醉恢复；术后访视等相关内容。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1. 无麻醉记录单；

2.未记录麻醉监测内容、麻醉中的病情变化和处理措施；

3.麻醉记录缺项或写错或不规范；

4.无麻醉术前访视；

5.无麻醉术后访视；

6.术前/术后访视内容不规范；

8.拷贝问题；

9.其他缺陷

3.麻醉记录问题说明

（十七）手术记录

检查要点：详细记录手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法；手术经过、术中所见、术中出现的情况及处理；术中输血、病理标本、植入物等情况。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1.无手术记录单；

2.手术记录缺项或写错；

3.手术记录内容不规范；

4.手术名称与手术记录不符；

5.手术记录内容与麻醉记录内容不一致；

8.拷贝问题；

9.其他缺陷

3.手术记录问题说明

（十八）术后记录

检查要点：及时详细记录患者术后当日病程及术后连续3天病程记录。术者（主刀）术后24小时内查看患者记录。术后病程应强调病情变化、生命体征、术后并发症及与手术相关的需重点观察的症状体征的记录。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1.无术后24小时内术者查房记录；

2.无术后当天首次病程记录；

3.无术后连续三天病程记录；

4.未详细记录患者术后病情变化、生命体征等；

5.未详细记录与手术相关重点观察内容及处理情况；

8.拷贝问题；

9.其他缺陷

3.术后记录问题说明

（十九）出院/死亡记录

检查要点：应包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。诊疗经过应系统总结住院期间的诊断和治疗情况，客观评价治疗效果（死亡病历诊疗经过需重点记录病情演变、抢救经过）；出院医嘱应个性化制定出院后随访计划及注意事项。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1.出院/死亡记录项目不全；

2.大量导入检验检查结果，未对住院期间诊疗情况进行归纳总结；

3.死亡患者诊疗经过中对病情演变、抢救经过记录不全；

4.缺出院诊断/死亡诊断；

5.出院诊断依据不充分、诊断不规范；

8.拷贝问题；

9.其他缺陷

3.出院/死亡记录问题说明

（二十）死亡病例讨论记录

检查要点：死亡病例讨论记录在患者死亡后1周内完成；由科主任组织本科室在岗的全部医生进行讨论；讨论记录内容应包括讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职称(其他科室人员应注明学科)、死亡诊断、死亡原因、讨论结果。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1.缺死亡病例讨论记录；

2.死亡病例讨论未在规定时间内完成；

3.主持人员不符合要求；

4.参加人员不符合要求；

5.死亡病例讨论记录内容不规范；

6.死亡原因未分析记录；

8.拷贝问题；

9.其他缺陷

3.死亡病例讨论记录问题说明

（二十一）抗菌药物使用记录符合率

检查要点：

1. 符合抗菌药物临床应用原则，依据充分，记录完整；
2. 医嘱完整规范，有药物通用名称、剂型、用量、用法，签名完整；
3. 使用、停用、更换或联合应用抗菌药物应记录原因；
4. 48-72小时内进行用药效果评价；
5. 治疗性使用抗菌药物应当完善病原学检查，经验用药时说明理由，无样可采时注明原因，等待病原学检查结果后再调整抗菌方案；
6. 使用特殊级抗菌药物要有专家组进行会诊，并在病程中记录说明；
7. I类、II类切口手术预防使用抗菌药物时间一般不超过24小时，特殊情况可延长至48小时；
8. 有抗菌药物收费，不多收、不漏收。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1.严重违反抗菌药物使用原则（药物品种、剂型选择、用量、用法、用药疗程、用药时机等不符合要求）；

2.使用抗菌药物无医嘱；

3.医嘱不完整不规范；

4.情况在病程记录中没有相应记录；

5.使用、停用、更换、联合或超说明书范围使用时，无用药理由或理由不充分；

6.48-72小时内无效果评价；

7.治疗性使用抗生素无病原学检查；

8.拷贝问题；

9.其他缺陷；

10.经验用药时未说明理由，无样可采时未注明原因

3.抗菌药物使用记录符合率问题说明

（二十二）恶性肿瘤化学治疗记录符合率

检查要点：

1. 恶性肿瘤化学治疗有医嘱，化疗药物名称、剂量、使用方法等书写规范、签名完整；
2. 恶性肿瘤化学治疗前有知情同意书，告知化疗方案、不良反应、替代方案；3. 记录化学治疗后的病情变化情况、疗效观察、不良反应及处理措施。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1.恶性肿瘤化学治疗无医嘱；

2.医嘱中化疗药物名称、剂量、使用方法书写不规范；

3.缺恶性肿瘤化学治疗知情同意书；

4.恶性肿瘤化学治疗知情同意书写不规范；

5.病程中未记录化学治疗的情况；

6.病程中化学治疗记录情况（药物名称、剂量、使用方法、时间）与医嘱不一致；

8.拷贝问题；

9.其他缺陷；

3.恶性肿瘤化学治疗记录符合率问题说明

（二十三）恶性肿瘤放射治疗记录符合率

检查要点：

1. 恶性肿瘤放射治疗有医嘱，记录放射剂量、放射方式、放射部位、放射时间等书写规范、签名完整；
2.恶性肿瘤放射治疗前有知情同意书，告知放射方案、不良反应、替代方案；
3. 记录放射治疗后的病情变化情况、疗效评估、不良反应及处理措施。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1.恶性肿瘤放射治疗无医嘱；

2.医嘱中放射剂量、放射方式、放射部位、放射时间书写不规范；

3.缺恶性肿瘤放射治疗知情同意书；

4.恶性肿瘤放射治疗知情同意书写不规范；

5.无恶性肿瘤放射治疗记录单或病程中未记录放射治疗的情况；

6.病程或放射治疗单中放射治疗记录情况（放射剂量、放射方式、放射部位、放射时间）与医嘱不一致；

8.拷贝问题；

9.其他缺陷；

3.恶性肿瘤放射治疗记录符合率问题说明

（二十四）植入物相关记录符合率

检查要点：

1. 拟使用的植入类医用耗材纳入术前讨论中（急诊手术除外）；
2. 手术前有植入物种类、规格/型号、数量和价格范围等告知；术中如有超出术前告知范围的调整，应有注明并再次告知；
3. 手术记录中有植入物名称、种类、规格/型号、材质及数量等信息；
4. 植入物条形码黏贴在专用页面中；
5. 准确收费，不得多收费、少收费或串换收费。
手术：包括常规手术及介入手术；
植入物：植入物为短期不取出，如人工关节、钢板、颅骨钛板、补片等；不包括引流管、气管插管等。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1.拟使用的植入类医用耗材使用前未纳入术前讨论；

2.知情同意书未包含植入物种类、规格/型号、数量和价格等信息；

3.手术记录中未记录植入物名称、种类、规格/型号、材质及数量等信息；

4.术中使用植入物与术前不一致未做说明及告知；

5.植入物条形码有缺失；

8.拷贝问题；

9.其他缺陷；

3.植入物相关记录符合率问题说明

（二十五）临床用血相关记录符合率

检查要点：

1. 输血知情同意书记录、签名完整；

2. 医嘱完整规范，有输注成分、输血量、血型，签名完整；
3. 输血前常规检查完整，包括ABO、Rh血型、抗体筛查及感染筛查（乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）；
4. 输血前评估记录、签名完整，包括实验室指标等；
5. 输血病程记录完整详细，包括输血原因，输注成分、输血量、血型、输注过程观察情况、有无输血不良反应、不良反应的处置；
6. 输血后需对输注效果进行评价，包括实验室指标等；
7. 有术中输血时，手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录中输血量、输血成分要完整一致；
8. 医嘱与收费一致。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1.无输血知情同意书；

2.输血知情同意书填写或签名不完整；

3.无输血医嘱或输血医嘱不规范；

4.输血前常规检查不完整；

5.无输血前评估记录或输血前评估记录不完整；

6.无输血病程记录；

7.输血病程记录不完整或不规范；

8.拷贝问题；

9.其他缺陷；

10.无输血后评价；

11.有术中输血，但手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录中输血相关内容记录不一致

3.临床用血相关记录符合率问题说明

（二十六）患者抢救记录及时完成率

检查要点：

1. 抢救记录应当在抢救结束后立即记录，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，记录时间具体到分钟；
2. 抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。主持抢救的人员应当审核签字；
3. 规范开立抢救医嘱，医嘱书写规范、签名完整；
4. 实施有创抢救措施时，需向患方告知，签署知情同意书。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1.缺抢救记录；

2.缺抢救医嘱；

3.未按时限（抢救结束后6小时内）完成抢救记录；

4.抢救记录无病情变化情况及措施；

5.未记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称；

6.记录时间未具体到分钟；

7.医嘱未在抢救结束后6小时内补记；

8.拷贝问题；

9.其他缺陷；

3.患者抢救记录及时完成率问题说明

（二十七）核心制度落实情况

检查要点：

在诊疗和病历书写过程中要体现核心制度落实情况（检查表已列出的核心制度除外），如危急值报告等。

1. 核查结果是否正确

2. 请选择问题分类【多选题】

1.管床医师交、接班记录缺陷，

2.缺手术安全核查表；

3.手术安全核查表缺陷；

4.缺危急值报告病程记录或有缺陷.

9.其他缺陷；

3.核心制度落实情况问题说明

是否为死亡病例

是

否

三、死亡病案评估表（手术病历）

（一）术前病情评估是否充分

1. 病史采集全面、充分

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

2. 未遗漏重要的伴随疾病和合并症

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

3. 专科查体简明扼要、重点突出，不遗漏要点

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

（二）术前风险评估是否到位

1. 对重要脏器功能评估到位

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

2. 对术前检验检查结果记录并分析

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

3. 对严重合并症处理到位

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

（三）入院后诊疗是否到位

1. 入院后病情讨论分析科学

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

2. 上级医师查房指导到位

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

（四）手术方案制订与术前讨论是否规范

1. 术前讨论充分（四级手术有多学科讨论、临床诊断、手术指征、拟行术式、麻醉方式、术中术后可能出现的风险及应对措施、特殊的术前准备、术后注意事项、对伴随疾病及合并症有评估分析处理）

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

2. 手术或操作适应证合适

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

3. 手术方案合理

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

（五）术前准备是否规范

1. 有术者术前24小时查房记录

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

2. 充分告知并指导患者遵守术前注意事项、签署知情同意书

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

（六）术中各种监测是否到位

1. 严密监测患者血压、心率、体温、血氧饱和度等生命体征

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

2. 密切关注失血量、出入量等情况

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

3.加强全麻患者术中体温管理且采取术中主动保温措施

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

（七）术后病情观察是否到位

1. 及时发现病情变化并及时处理

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

2. 三级查房针对病情变化分析到位

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

3. 抢救及时得当

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

4.术者术后24小时查房

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

（八）非计划二次手术讨论是否落实

1.非计划二次手术术前讨论充分（除以抢救生命为目的急诊手术外）

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

2. 非计划二次手术疑难病例讨论充分

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

（九）有无其他问题（详细记录具体情况）

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

（十）总体印象：综合分析手术过程是否存在缺陷

1. 术前管理得当

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

2. 术中操作规范

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

3. 术中麻醉规范

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

4. 术后管理到位

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

5. 其他

（1）检查结果

（2）说明 (对“部分符合”、“不符合”请进行详细描述)

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