注意力测评量表

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1.
基本信息：
患者姓名：
患者姓名：
性别：
性别：
年龄:
年龄:
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2.
学习时不能注意细节或者犯一些粗心大意的错误
从不或者很少 (从不)
有时 （轻度）
经常 （中度)
非常常见 (严重)
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3.
在完成任务或活动时难以保持注意
从不或者很少 (从不)
有时 （轻度）
经常 （中度)
非常常见 (严重)
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4.
当直接和他/她说话时，似乎没有在听
从不或者很少 (从不)
有时 （轻度）
经常 （中度)
非常常见 (严重)
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5.
不能始终如一地遘守指令且不能完成学习任务、家务或者职责
从不或者很少 (从不)
有时 （轻度）
经常 （中度)
非常常见 (严重)
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6.
安排和组织任务或活动困难
从不或者很少 (从不)
有时 （轻度）
经常 （中度)
非常常见 (严重)
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7.
避免需要持续心理努力的任务(例如：学校工作，家庭作业)
从不或者很少 (从不)
有时 （轻度）
经常 （中度)
非常常见 (严重)
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8.
丢失任务或活动中必须的东西(例如：玩具、学校作业、铅笔或者书)
从不或者很少 (从不)
有时 （轻度）
经常 （中度)
非常常见 (严重)
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9.
容易分心
从不或者很少 (从不)
有时 （轻度）
经常 （中度)
非常常见 (严重)
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10.
在日常活动中健忘
从不或者很少 (从不)
有时 （轻度）
经常 （中度)
非常常见 (严重)
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11.
手或者脚动个不停或者在椅子上动个不停
从不或者很少 (从不)
有时 （轻度）
经常 （中度)
非常常见 (严重)
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12.
在教室或者其它需要坐在椅子上的场合中，离开座位
从不或者很少 (从不)
有时 （轻度）
经常 （中度)
非常常见 (严重)
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13.
在不适宜的场合中，到处跑或过度攀爬
从不或者很少 (从不)
有时 （轻度）
经常 （中度)
非常常见 (严重)
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14.
难以安静地玩耍或者参加休闲活动
从不或者很少 (从不)
有时 （轻度）
经常 （中度)
非常常见 (严重)
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15.
好像经常“就要走”或者行动好像“被马达驱动”似的
从不或者很少 (从不)
有时 （轻度）
经常 （中度)
非常常见 (严重)
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16.
说话太多
从不或者很少 (从不)
有时 （轻度）
经常 （中度)
非常常见 (严重)
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17.
问题还没有问完，就抢先回答
从不或者很少 (从不)
有时 （轻度）
经常 （中度)
非常常见 (严重)
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18.
难以等待轮替
从不或者很少 (从不)
有时 （轻度）
经常 （中度)
非常常见 (严重)
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19.
打扰或者闯入他人的谈话或活动
从不或者很少 (从不)
有时 （轻度）
经常 （中度)
非常常见 (严重)
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20.
是否将行斜视矫正手术治疗？
是
否
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