癌症患者主要照顾者照护需求调查问卷

1.以下是一些关于您的基本信息的条目，请根据您的情况如实填写，选择相应的选项，填空题请在横线上写出正确答案。感谢您的配合!

您的性别

男

女

您的年龄

婚姻状况

已婚

未婚

离婚

丧偶

工作状况

在业

不在业

主要照顾者有无其他疾病

无

有（高血压、糖尿病、冠心病、其他）

主要照顾者健康状况

很差

差

普通

好

10.

主要照顾者日均照顾时间

＜6h

7-12h

13-18h

＞19h

11.

主要照顾者主要照顾者类型

独立照顾

他人协助共同照顾

无

12.

主要照顾者医疗费用压力

无

可以承受

很难承受

13.

主要照顾者对疾病治疗及转归了解情况

完全了解

基本了解

完全不

14.

主要照顾者家庭成员平均月收入

＜3000

3000－4999

5000－6999

≥7000

15.

14. 主要照顾者是否能胜任护理患者

完全能

基本能

有点困难

完全不能

17.

主要照顾者是否有照顾经历

是

否

2.癌症患者家庭照顾者需求评估量表

该表格所列出的条目是以往的照顾者在护理患者的过程中所关心的需求。针对表格的内容，请根据您的实际情况，进行填写。

18.

以下条目表示这些需求在患者诊断疾病后，对您来说有多重要。请选择在最能代表您的需求重要程度。

	很不重要	不重要	一般	重要	非常重要
帮助患者处理情绪的困扰（如生气、焦虑、情绪低落、害怕、怨恨等）
帮助患者处理情绪的困扰（如生气、焦虑、情绪低落、害怕、怨恨等）
处理自己情绪的困扰（如生气、焦虑、情绪低落、害怕、怨恨等）
处理自己情绪的困扰（如生气、焦虑、情绪低落、害怕、怨恨等）
和患者交流他所担心的事情
和患者交流他所担心的事情
自己从患者疾病的困扰中解脱出来
自己从患者疾病的困扰中解脱出来
帮助患者走出疾病的困扰
帮助患者走出疾病的困扰
与患者之间的关系令人满意
与患者之间的关系令人满意
和患者有一个亲密的关系
和患者有一个亲密的关系
适应生活方式的改变
适应生活方式的改变
帮助患者适应疾病后的生活
帮助患者适应疾病后的生活
使患者获得尽可能好的照护
使患者获得尽可能好的照护

	很不重要	不重要	一般	重要	非常重要
和患者的医疗人员进行沟通
和患者的医疗人员进行沟通
参与对患者的重大医疗决策
参与对患者的重大医疗决策
获得与患者疾病的相关信息（如预后、治疗、副作用、营养）
获得与患者疾病的相关信息（如预后、治疗、副作用、营养）
了解医疗费用、保险支付相关信息
了解医疗费用、保险支付相关信息
为患者处理癌性疼痛
为患者处理癌性疼痛
为患者处理疾病相关的其他症状（如疲倦、恶心）
为患者处理疾病相关的其他症状（如疲倦、恶心）
处理日常开销
处理日常开销
让患者有足够的医疗保险
让患者有足够的医疗保险
替患者支付医疗费用
替患者支付医疗费用
您个人需求的满足
您个人需求的满足

	很不重要	不重要	一般	重要	非常重要
获得他人帮助，让自己有休息的时间
获得他人帮助，让自己有休息的时间
让自己有时间休个假
让自己有时间休个假
有时间与家人及朋友团聚
有时间与家人及朋友团聚
令人满意的家庭关系和朋友关系
令人满意的家庭关系和朋友关系
在工作/学习和照顾患者之间取得平衡
在工作/学习和照顾患者之间取得平衡
重新分配家庭成员的角色
重新分配家庭成员的角色
协助患者的日常需求（如准备三餐、外出等）
协助患者的日常需求（如准备三餐、外出等）

19.

以下条目表示目前这些需求对您来说的实际满足程度。请选择最能代表您的需求满足程度。

	很不满足	不满足	一般	满足	非常，满足
帮助患者处理情绪的困扰（如生气、焦虑、情绪低落、害怕、怨恨等）
帮助患者处理情绪的困扰（如生气、焦虑、情绪低落、害怕、怨恨等）
处理自己情绪的困扰（如生气、焦虑、情绪低落、害怕、怨恨等）
处理自己情绪的困扰（如生气、焦虑、情绪低落、害怕、怨恨等）
和患者交流他所担心的事情
和患者交流他所担心的事情
自己从患者疾病的困扰中解脱出来
自己从患者疾病的困扰中解脱出来
帮助患者走出疾病的困扰
帮助患者走出疾病的困扰
与患者之间的关系令人满意
与患者之间的关系令人满意
和患者有一个亲密的关系
和患者有一个亲密的关系
适应生活方式的改变
适应生活方式的改变
帮助患者适应疾病后的生活
帮助患者适应疾病后的生活
使患者获得尽可能好的照护
使患者获得尽可能好的照护

	很不满足	不满足	一般	满足	非常，满足
和患者的医疗人员进行沟通
和患者的医疗人员进行沟通
参与对患者的重大医疗决策
参与对患者的重大医疗决策
获得与患者疾病的相关信息（如预后、治疗、副作用、营养）
获得与患者疾病的相关信息（如预后、治疗、副作用、营养）
了解医疗费用、保险支付相关信息
了解医疗费用、保险支付相关信息
为患者处理癌性疼痛
为患者处理癌性疼痛
为患者处理疾病相关的其他症状（如疲倦、恶心）
为患者处理疾病相关的其他症状（如疲倦、恶心）
处理日常开销
处理日常开销
让患者有足够的医疗保险
让患者有足够的医疗保险
替患者支付医疗费用
替患者支付医疗费用
您个人需求的满足
您个人需求的满足

	很不满足	不满足	一般	满足	非常，满足
获得他人帮助，让自己有休息的时间
获得他人帮助，让自己有休息的时间
让自己有时间休个假
让自己有时间休个假
有时间与家人及朋友团聚
有时间与家人及朋友团聚
令人满意的家庭关系和朋友关系
令人满意的家庭关系和朋友关系
在工作/学习和照顾患者之间取得平衡
在工作/学习和照顾患者之间取得平衡
重新分配家庭成员的角色
重新分配家庭成员的角色
协助患者的日常需求（如准备三餐、外出等）
协助患者的日常需求（如准备三餐、外出等）

3.照顾者准备度量表

20.

尊敬的患者家属，您好！请仔细阅读每个句子，选出一个最符合您目前实际情况的答案。

	非常不符合	基本不符合	不确定	基本符合	非常符合
你已做好准备去照顾患者的生理需求
你已做好准备去照顾患者的生理需求
你已做好准备去照顾患者的情感需求
你已做好准备去照顾患者的情感需求
你已做好准备去了解患者需求并为其制定相关服务
你已做好准备去了解患者需求并为其制定相关服务
你已做好准备去应对照护患者所产生的压力
你已做好准备去应对照护患者所产生的压力
你已做好准备为患者提供你们双方都满意的照顾
你已做好准备为患者提供你们双方都满意的照顾
你已做好准备应对并处理患者发生的一些紧急状况
你已做好准备应对并处理患者发生的一些紧急状况
你已做好准备从医疗照顾系统获取帮助和信息资源
你已做好准备从医疗照顾系统获取帮助和信息资源
总的来说，你已做好准备去照顾患者
总的来说，你已做好准备去照顾患者

4.照顾者负担量表

说明：以下问题反映您照顾病人时的负担及感受，请认真阅读下面的每个

问题及选项后，选出您觉得最适合您情况的选项。