妊娠期高血压子代一岁龄随访问卷

尊敬的女士，您好！非常感谢您抽出宝贵时间参与本次随访调查。本问卷旨在了解您产后的健康状况及宝宝一岁龄的生长发育情况，所有数据仅用于随访科研研究，将严格保密您和宝宝的个人隐私，全程匿名填写，请您根据实际情况如实作答，感谢您的理解与配合！
一、基本信息（必填）

（注:所有问题均为单选，若有特殊情况请选择“其他”并注明）
（一）母亲基本信息
*
1.您的年龄：
20-25岁
26-30岁
31-35岁
36-40岁
40岁以上
*
2.您的教育水平:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
3.您的分娩方式:
顺产
剖宫产
*
4.您孕期是否被诊断为妊娠期高血压（含子痫前期）
是
否
*
5.若您孕期为妊娠期高血压，具体类型（仅妊娠期高血压填写）:
轻度妊娠期高血压
重度妊娠期高血压
轻度子痫前期
重度子痫前期
*
6.您产后是否规律服用降压药物（仅妊娠期高血压填写）:
未服药
规律服药
不规律服药（偶尔服用）
（二）子代基本信息
*
1.宝宝的性别:
男
女
2.宝宝的出生日期:年月日*
*
3.宝宝的出生孕周:
37周及以下（早产）
37-42周（足月）
42周以上（过期产）
4.宝宝的出生体重: g*
*
5.宝宝目前的喂养方式:
纯母乳喂养
混合喂养（母乳+配方奶）
纯配方奶喂养
*
6.宝宝是否规律补充维生素D?
是
否
补充剂量: IU/天*
*
补充频率:
每天
隔天
每周2-3次
*
7.宝宝的主要抚养人:
母亲
祖父母/外祖父母
保姆
其他（注明:）
二、子代生长发育情况（必填）

（宝宝脱去鞋袜/衣物，身高、头围精确到0.1cm，体重精确到0.1kg，不会测量可大致估算）
1.宝宝目前的身高（脱去鞋袜，站立位测量）: cm*
2.宝宝目前的体重（脱去衣物，空腹测量）: kg*
3.宝宝目前的头围（用头围尺绕头部最宽处测量）: cm*
*
4.近3个月，宝宝是否有感冒、腹泻、肺炎等常见疾病?
否
是
发病次数:次，平均每次持续天*
*
是否住院:
是，住院原因:
否
*
5.宝宝是否按时完成一岁龄相关疫苗接种（如麻腮风疫苗、百白破疫苗等）?
是
否（未接种原因:）
*
6.宝宝每日睡眠时间:
8小时及以下
8-10小时
10-12小时
12小时以上
*
7.宝宝每日户外活动时间:
0小时
0.5-1小时
1-2小时
2小时以上
*
8.宝宝是否已添加辅食?
否
是
添加时间:月*
*
辅食类型:
米粉
蔬菜泥
水果泥
肉泥/鱼泥
其他
三、母亲产后血压情况（必填，可自测/用近期体检结果）

（测量提示:安静休息5-10分钟后坐位测量，连续测3次取平均值;无法自测可填1个月内体检血压）
1.您本次测量的收缩压（高压）: mmHg*
2.您本次测量的舒张压（低压）: mmHg*
*
3.您产后是否规律监测血压?
是
否
*
监测频率:
每天
隔天
每周2-3次
每月1次
*
4.近1个月，您是否有头晕、头痛、胸闷、乏力等不适症状?
否
是
*
出现频率:
每天
每周2-3次
偶尔，持续时间:____分钟/次）
*
5.您产后饮食是否为低盐饮食?
是
否
偶尔是
*
6.您产后每日运动时间:
0小时
0.5-1小时
1-2小时
2小时以上
四、母亲产后抑郁状态（必填）

（注:请根据您近7天的情绪状态如实选择，每个问题仅选一个答案，1=是，2=有时，3=否）
*
1.我能看到事物有趣的一面，并笑得开心。
1（是）
2（有时）
3（否）
*
2.我对未来保持乐观。
1（是）
2（有时）
3（否）
*
3.我感到情绪低落、沮丧。
1（是）
2（有时）
3（否）
*
4.我感到焦虑或紧张。
1（是）
2（有时）
3（否）
*
5.我夜间睡眠不好。
1（是）
2（有时）
3（否）
*
6.我感到疲倦或乏力。
1（是）
2（有时）
3（否）
*
7.我感到自己是个失败的母亲。
1（是）
2（有时）
3（否）
*
8.我能自如地笑并看到事情好的一面。
1（是）
2（有时）
3（否）
*
9.我感到难过或悲伤。
1（是）
2（有时）
3（否）
*
10.我想伤害自己。
1（是）
2（有时）
3（否）
五、补充说明（选填）
*
您对本次随访有任何疑问，或有其他需要补充的信息，请在此填写:
再次感谢您的积极参与和大力支持！祝您和宝宝身体健康、平安顺遂！
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