《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》投票

[31] 文献出处：中国医师协会血液科医师分会,等.中华内科杂志, 2020,59(10) : 754-763.

《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）》：

• 应用多聚酶链反应（PCR）检测真菌核酸可以帮助在确诊患者的无菌组织中进一步确定病原。尽管PCR检测血液及BALF 中核酸在IFD的诊断中具有较好的敏感度和特异度，但由于缺乏标准化的试剂盒，目前仅推荐作为辅助IFD诊断的微生物学证据。

• 二代测序技术（NGS）对于明确诊断具有困难的疑难病例，有助于排除 IFD 诊断。

[37]文献出处：中华人民共和国国家卫生健康委员会. 中国病毒病杂志,2024,14(06):501-514.

实时荧光聚合酶链反应临床实验室应用指南（WS/T 230—2024）：实时荧光PCR技术可直接检测病原微生物特异性核酸序列，以此判断样本中是否含有可疑病原微生物（包括细菌、病毒、真菌、寄生虫、支原体、衣原体、脲原体等），具灵敏、特异、简便、快捷的优势，有利于疾病的早期快速诊断。

[38]文献出处：A J Ullmann, et al. Clin MicrobiolInfect. 2018 May;24 Suppl 1:e1-e38. ESCMID-ECMM-ERS 指南

 曲霉PCR主要应用于血液和支气管肺泡灌洗液。对于这两种样本类型，与其他生物标志物的组合会增加诊断侵袭性曲霉病（IA）的可能性。血清PCR的性能与全血的性能没有显着差异。通过GM和PCR的组合对高危血液病患者进行前瞻性筛查可提高诊断准确性，并与早期诊断相关。

[39]文献出处：J Peter Donnelly,et al. Clin Infect Dis. 2020 Sep 12;71(6):1367-1376. EORTC/MSGERC 共识

支持成人血清、血浆、全血和支气管肺泡灌洗液标本行曲霉PCR。在血液系统恶性肿瘤及造血干细胞移植成人患者中，曲霉 PCR 数据评估做的最为完善。通过检测血液和支气管肺泡灌洗液标本，PCR可用于选和确诊曲霉感染。目前商业化的 PCR 检测方法较少，大多数研究人员使用内部方法，但性能并不比 GM 试验、G试验差。此外，商业PCR检测方法从方法学角度来讲，是一种可自行提升性能的标准化方法，且能精确到属、种，这一性能是 PCR 所特有的。同时，PCR 技术还能从临床标本中识别与三唑类药物耐药相关的某些突变。

[40] 《宏基因组二代测序技术在血液病患者感染病原诊断中的应用中国专家共识（2023年版）》：低危且无明显感染灶的患者，如经验抗菌药物治疗≥7d未明显好转可考虑在送检血培养的同时送检外周血标本mNGS；高危患者初始经验性治疗72~96h无效时，推荐送检传统微生物学检测的同时送检血液mNGS。mNGS对于识别病毒、真菌以及多种微生物混合感染具有优势。

[41]《靶向二代测序在感染性疾病诊疗中的规范化应用专家共识2025》：宏基因组二代测序(mNGS)通过对样本DNA 和/威 RNA进行高通量测序，无偏倚地检测几千甚至上万种微生物(包括细菌、真菌、病毒、寄生虫等)，可检测罕见和新发病原体。疑似罕见或新发病原感染，不在tNGS检测范围内，推荐mNGS检测。

[44] 文献出处：Xu CH, et al. J Microbiol Immunol Infect. 2025 Jun 7:S1684-1182(25)00122-7.

 一项回顾性研究，在 138份BALF样本中，GM-EIA、GM-LFA、曲霉菌 PCR 和 mNGS 的敏感性均高于血液样本。在490份血液样本中，mNGS 在中性粒细胞减少患者中的敏感性最高（71.9%）

[45]宏基因组二代测序技术在血液病患者感染病原诊断中的应用中国专家共识（2024年版）：在血液病患者感染病原诊断方面，mNGS检测具有阳性率高、受到抗菌药物干扰小、覆盖病原广的优势。

[46]文献出处：Yueyi Xu, et al. J Infect . 2025 Feb;90(2):106395.

一项前瞻性临床研究，共纳入 38 名血流感染患者，使用抗生素后 mNGS 阳性率（mNGS-pos）急剧下降，仅 17 例（44.78%）患者仍为 mNGS 阳性，其余为 mNGS 阴性（mNGS-neg）。mNGS 的病原体识别中位时间显著长于血培养（BC）（4天 vs 1天，P<0.0001）。

[47]文献出处：Chunhui Xu, et al. J Infect . 2023 Jan;86(1):14-23.

一项回顾性研究，比较了在天津血液病研究所的184例中性粒细胞性减少症患者（I 组）和163例非中性粒细胞减少症患者（II 组）中进行血浆细胞游离 DNA （cfDNA）NGS检测与传统微生物学检测（CMT）的性能。

• 结论：传统微生物检测在中性粒细胞减少症患者中诊断性能较差。将传统检测与血浆cfDNA NGS结合，显著提高了病原体检测率并优化了抗生素治疗

[48] 《多重病原体流行期间呼吸道感染临床诊治专家共识》：

呼吸道感染诊断标准，即同时具备以下两点：

1.具有呼吸道感染的相关临床表现;

2.具有以下一种或以上与临床表现相符的病原学、血清学检查结果:

(1)病原体核酸检测阳性

(2)病原体抗原检测阳性

(3)病原体分离、培养阳性;

(4)恢复期病原体特异性IgM阳性，或IgG抗体水平较急性期升高4倍或以上

[49]《成人呼吸道感染病原诊断核酸检测技术临床应用专家共识(2023)》：

• 急性上呼吸道感染是由各种病毒和/或细菌引起主要侵犯鼻、咽或喉部的一组急性感染性疾病的，以病毒感染多见，如鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、冠状病毒等，少数为细菌感染，其中以链球菌最常见。临床症状不具有特异性，多以上呼吸道卡他症状、咽部不适为临床表现，可伴发热、头痛、咳嗽等其他症状。

• 当患者免疫功能严重受损，同时疑似流感样症状时，或呼吸道病毒检测可能影响医生抗病毒药物或停用抗生素的决定时，需对呼吸道病毒进行检测。

[50] 《成人肿瘤患者发热性中性粒细胞减少的诊断和经验性治疗：AGIHO指南2024》：

• 对于存在产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）定植高风险的患者，因此需要以碳青霉烯类为基础的治疗，推荐进行肛周拭子监测（BIIu）。基于临床症状，推荐进行影像学检查，例如，出现呼吸系统症状时进行低剂量胸部CT扫描，或怀疑腹部感染灶时进行腹部CT扫描（AIII）。常规胸部X光片不推荐用于中性粒细胞减少症患者，因其敏感性较低（DI）。对于持续发热的患者，PET-CT可能有助于排除感染源并协助降阶梯抗感染治疗，正如PIPPIN研究所示（CIIu）。

• 怀疑IA的情况下，可通过结合低剂量CT扫描、CT血管造影或CT引导的肺穿刺活检，或支气管镜检查（有或没有对可疑病变进行活检）来促进诊断。对于发热发作48小时后的患者，一项小型试验研究显示，CT血管造影中缺乏血管闭塞征（VOS）对侵袭性真菌病有很高的阴性预测价值（CIIu），但还需要进行前瞻性多中心试验来证明该干预措施的益处。

[53] 《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》：年龄≥65 岁或有基础疾病(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)的住院 CAP 患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。此类患者应进一步评估产ESBL菌感染风险(有产 ESBL 菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植入物以及肾脏替代治疗等)，高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。

[54] 《儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)》：怀疑细菌性肺炎，存在非致命性并发症者，若考虑革兰阴性、产ESBLs细菌感染可能时，推荐使用头孢菌素/加酶抑制剂、第4代头孢菌素等，也可应用亚胺培南、美罗培南等。

[55] 《急诊成人社区获得性肺炎临床实践指南（2024年版）》：成人CAP经验性抗感染治疗：

• 推荐意见9：对于急诊留观/住院CAP患者，推荐单独使用B-内酰胺类，或联合四环素类/大环内酯类(耐药率低地区)，或者单用呼吸诺酮类或奥马环素。有产ESBL肠杆菌科菌感染高风险者，可选用头素类、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或碳青霉烯。

[56] 《中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识》：

• 在重症监护室和抢救室中，对于可能感染ESBL肠杆菌、铜绿假单胞菌耐药肺炎链球菌、真菌感染等的患者，经验性抗菌药物选择包括：三代头孢菌素/或酶抑制剂复合剂(拉西林他唑巴坦、头孢哌酮钠舒巴坦钠等)或者碳青霉烯(亚胺培南西司他丁或者美罗培南)联合大环内酯类或者呼吸喹诺酮；或联合抗真菌治疗。

[57] 《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》： 产ESBLs 肠杆菌科细菌感染相对特定的危险因素：有产 ESBLs菌感染或定植史，近90d内曾经使用三代头孢菌素

[58] 《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》：由于我国肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产ESBL 比例高，经验性治疗可选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类。

[59]《外科感染学会腹腔内感染管理指南：2024年更新版》：

• β-内酰胺酶抑制剂组合（头孢哌酮-舒巴坦）：推荐头孢哌酮-舒巴坦用于腹腔内感染低风险患者的经验性治疗（1-B级）。

• 氟喹诺酮类：建议对低风险患者采用环丙沙星加甲硝唑的经验疗法（1-A级）；建议莫西沙星用于低风险患者的经验性治疗（2-A级）。

[61] 《临床产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌感染应对策略专家共识(2025)》：若存在ESBL-E感染风险， 首选β⁃内酰胺类／酶抑制剂复方制剂（哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦）或采用体外药敏试验结果敏感的头孢吡肟进行单药治疗。

[62] 《国家抗微生物治疗指南第3版》：抗菌药物经验治疗推荐：原发性血流感染(原发性败血症) ：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属ESBL 阳性)感染：轻中症首选β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂(如哌拉西林/他唑巴坦或哌拉西林/舒巴坦或头孢哌酮/舒巴坦，重症首选厄他培南。

[32] 《念珠菌病临床实践指南：2016年美国传染病学会更新》：

• 对于有侵袭性念珠菌病危险因素且无其他已知发热原因的重症患者，应考虑经验性抗真菌治疗。应优先考虑使用抗真菌药物，棘白菌素类用于血流动力学不稳定、既往暴露于唑类药物以及唑类耐药念珠菌定植的患者。

[64]流行性感冒诊疗方案(2025年版)：

• 八、重型/危重型高危人群：下列人群感染流感病毒后较易发展为重型/危重型病例，应当给予高度重视，及时进行流感病毒核酸检测及其他必要检查，尽早给予抗病毒药物治疗。

(一)年龄<5 岁的儿童(年龄<2 岁更易发生严重并发症);

(二)年龄>65 岁的老年人:

(三)伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等;

(四)肥胖者;

(五)妊娠及围产期妇女。

• 流感重型/危重型高危人群应尽早抗病毒治疗，可减轻症状，减少并发症，缩短病程，降低病死率。

[65] 《抗流行性感冒病毒药物合理使用专家共识》：

• 推荐意见：诊断流感后,对需要抗病毒治疗患者应尽早开始抗病毒治疗；发病48h内启动抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间 (证据质量1++,推荐质量A)

• 重症及危重症流感患者常出现呼吸衰竭、心力衰竭、休克及多器官功能不全等严重的并发症。针对此类患者，应迅速采取综合救治措施,包括尽早启动抗流感病毒、积极对症支持治疗加强器官功能支持、纠正低氧血症及加强肠内外营养等。

• 对于重症及危重症流感患者，应及时启动抗病毒治疗，无需等待病原学确诊结果。

[66]  《最新ECIL-10指南：血液恶性肿瘤及HSCT患者社区获得性呼吸病毒感染防治建议》：

• 异体/自体HSCT受者及血液肿瘤患者化疗期间或化疗后6个月内核酸确诊流感，应尽早在发病48小时内启动抗病毒治疗（A/II）。

• 若无快速核酸/抗原检测，对流感季出现相容症状的HSCT或血液肿瘤患者，可边等结果边立即经验性治疗（B/I）。

[69] 文献出处：朱丹苹, 孙于谦. 中华医学杂志, 2024, 104(37) : 3543-3548.

 一篇针对突破性侵袭性真菌病（bIFD）的概念、流行病学特点、危险因素、诊断及治疗策略的综述：怀疑发生bIFD且病情危重的患者，临床中应及时启动经验抗真菌治疗，治疗时应基于既往抗真菌预防方案选择适当药物。若患者接受三唑类或棘白菌素类药物预防，则建议选择两性霉素B脂质体联合或不联合其他药物治疗；若患者既往接受多烯类药物预防，则建议选择具有抗霉菌活性的广谱三唑类药物联合/不联合棘白菌素类药物治疗。

[70] 《造血干细胞移植后侵袭性真菌病中国专家共识（2023年版）》：预防性治疗后突破性IFD的处理：初始治疗时，依据患者预防用药种类、突破性IFD的可能致病菌选择广谱、强效的抗真菌治疗方案，且尽可能选择与预防药物不同类别的抗真菌药物。积极获得病原学结果，根据真菌检测及药敏结果，综合选择治疗药物；为避免交叉耐药的存在，也应尽量选择不同类别的抗真菌药物。

[48] 《多重病原体流行期间呼吸道感染临床诊治专家共识》：

• 推荐意见2：持续3 d 体温>39 ℃、咯血、胸痛患者，以及治疗效果不佳者，接受免疫抑制治疗、高龄及合并多种基础疾病等高危人群需完善肺部CT检查。

[66] 《血液恶性肿瘤或造血干细胞移植患者社区获得性呼吸道病毒感染的管理：第10届欧洲白血病感染会议最新建议》：

• 核酸检测（NAT）是实验室确诊血液系统恶性肿瘤患者和接受HCT患者社区获得性呼吸道病毒（CARV）感染的首选方法。快速NAT（周转时间少于2小时）是首选，以支持关于住院、感染控制、修改或推迟化疗或预处理程序以及抗病毒治疗（如可用）的及时决策。CARV的直接抗原检测可提供快速结果（包括通过自测），不依赖医生或机构。虽然阳性抗原检测结果被认为是可靠的，但阴性结果不能排除甲型或乙型流感病毒、RSV或SARS-CoV-2，因为它们比NAT的敏感性低。

• 出现上呼吸道感染（URTID）或下呼吸道感染（LRTID）的HCT候选者或接受者，应通过多重NAT检测CARV，以指导感染控制措施、治疗以及推迟化疗或HCT的决定（AII）

• 对于所有因RTID即将入院或已入院的所有患者，推荐进行全面的诊断性NAT（CARV多重NAT），覆盖甲型和乙型流感病毒、SARS-CoV-2、呼吸道合胞病毒（RSV）、副流感病毒（HPIV）、人偏肺病毒（HMPV）、人鼻病毒（HRhV）、人冠状病毒（HCoV）和人腺病毒（HAdV）(BIII)

[71]  《恶性肿瘤患者疱疹病毒再激活的处置——德国关于单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒指南的更新》：

• HSV/VZV 病毒检测定量聚合酶链反应（qPCR）是诊断感染或再激活（AII）的首选方法，适用于各种样品。

• 疑似VZV感染患者，推荐进行VZV血清学（IgM，连续IgG）（D III）、VZV与DFA的qPCR或病毒培养（皮肤试纸，或水泡内容物）（A IItu）。

• 胸部CT检测显示肺部浸润，可以提示HSV或VZV肺炎，即使临床表现无特异性。

[72] 文献出处：AGUILAR-GUISADO M, et al. The Lancet Haematology, 2017, 4(12): e573-e83.

在西班牙6家医院进行的一项开放标签、随机、对照的4期临床试验，探讨血液系统恶性肿瘤和不明原因发热性中性粒细胞减少患者经验性抗菌治疗（EAT）的最佳持续治疗时间。主要疗效终点是无EAT天数。

• 结果： 共纳入709例患者中的157例发作，，78例患者被随机分配到实验组（EAT治疗≥72h无发热且临床恢复后停止治疗），79例被分配到对照组（中性粒细胞计数≥0.5×10⁹/L停止治疗）。实验组平均无EAT天数显著高于对照组（16.1天 vs 13.6天，P=0·026）。报告了636例不良事件（实验组341例，对照组295例，P=0·057），大多数被认为是轻度或中度（1-2级，580例[91%]，实验组323例，对照组257例）。与对照组相比，实验组最常见的不良事件是粘膜炎（36% vs 25%）、腹泻（29% vs 30%）以及恶心和呕吐（26% vs 28%）。报告严重不良事件56例，实验组18例，对照组38例。

• 结论：对于患有血液系统恶性肿瘤和发热性中性粒细胞减少症的高危患者，无论其中性粒细胞计数如何，都可以在发热和临床恢复72小时后停用 EAT。

[73] 文献出处：Verlinden A, et al. Open Forum Infect Dis. 2021 Dec 23;9(3):ofab624.

 一项单中心经验，旨在探讨抗生素减量和停药在高危血液病发热性中性粒细胞增多症患者中的安全性和有效性。该中心根据 ECIL-4 （抗生素降级/停药相关：在无感染记录的情况下，对于无发热至少48小时的稳定患者，无论中性粒细胞计数或预期中性粒细胞减少持续时间如何，均在72小时或更长时间后停止经验性抗菌治疗[EAT]。

• 结果：相比对照组，ECIL-4组菌血症发生率更高（46.9% vs 30.5%；P < .001），无脓毒性休克（4.7% vs 4.5%；P=0.878）或感染相关 ICU入院率（4.9% vs 4.1%；P=0.424）增加，总死亡率也显著降低（0.7% vs 2.7%；P = 0.016），总死亡率降低的主要原因是感染相关死亡率降低（0.4% vs 1.8%；P = 0.058）。此外，每个住院期间，ECIL-4组抗生素消耗显著减少：中位抗生素治疗天数减少2天（12天vs 14天，P=0.001）和中位每日剂量减少7次（17次 vs 24次，P < 0.001）。

• 结论：实施ECIL-4建议既安全又有效：未增加感染并发症，显着减少抗生素总暴露量。

[74] 文献出处：MIKULSKA M, et al. The Journal of infection, 2018, 76(1): 20-37.

一项文献综述，荟萃分析了2006-2014 年发表的2项随机对照试验 （RCT） 和12项观察性研究，FQ预防对死亡率无影响（合并OR 1.01，95%CI 0.73-1.41），但与较低的血流感染率（BSI）（合并 OR 0.57；95%CI，0.43-0.74）和中性粒细胞减少症期间发热发作（合并 OR 0.32；95%CI，0.20-0.50）相关。未观察到 FQ 耐药率对 FQ 预防效果的影响。在少数研究中，FQ 预防导致 FQ 或多重耐药菌株的定植或感染增加。

[75] 文献出处：ALEXANDER S, et al. JAMA, 2018, 320(10): 995-1004.

一项多中心、开放标签、随机临床试验，在195例急性白血病患者中，左氧氟沙星预防组发生菌血症的可能性显著低于对照组（21.9% vs 43.4%；风险差异21.6%；95% CI，8.8%-34.4%，P = 0.001），而在接受 HSCT 的 418 例患者中，左氧氟沙星预防组的菌血症风险并未显著降低（11.0% vs 17.3%；风险差异6.3%；95% CI，0.3%-13.0%；P =0.06）。 

[76] 文献出处：OWATTANAPANICH W, et al. Hematology (Amsterdam, Netherlands), 2019, 24(1): 362-368.

一项系统评价和Meta分析，共纳入862例急性白血病患者，其中左氧氟沙星预防组356例，不预防组506例。接受左氧氟沙星治疗的患者FN率显著低于未接受抗生素预防治疗的患者。

[77] 文献出处：EGAN G, et al. Cancer medicine, 2019, 8(10): 4536-4546.

一项系统评价，在筛选的 20984篇文献中，纳入了113篇比较预防性抗生素与对照的研究。氟喹诺酮类药物与不使用抗生素/不可吸收抗生素（风险比[RR]0.56，95%CI: 0.41-0.76），氟喹诺酮类药物与艰难梭菌感染增加（RR 0.62，95% CI：0.31-1.24）或侵袭性真菌病（RR 1.28，95% CI: 0.79-2.08）无显著相关，但确实增加了菌血症分离株对氟喹诺酮类药物的耐药性

[31] 《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）》：对于具有IFD高危因素患者，如异基因造血干细胞移植患者、急性白血病（包括MDS）初次诱导或挽救化疗患者、预计中性粒细胞减少持续>10 d患者、伴有严重中性粒细胞缺乏或接受抗胸腺球蛋日(ATG)治疗或造血干细胞移植的重症再生障碍性贫血等，应接受抗真菌预防。

• 初级预防推荐抗真菌药物：(1)中性粒细胞缺乏化疗患者：泊沙康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑。(2)异基因造血干细胞移植患者:泊沙康唑、米卡芬净、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和卡泊芬净等。

• 预防性治疗疗程：预防治疗疗程主要取决于患者IFD高危因素的改善，如再生障碍性贫血或接受化疗病例应覆盖粒细胞缺乏期(至中性粒细胞恢复>0.5×10⁹)，造血干细胞移植患者一般至少覆盖移植后3个月，合并急性或慢性GVHD接受免疫抑制药物治疗则疗程应延长至 GVHD临床症状控制，免疫抑制剂基本减停为止。

[78] 《儿童恶性肿瘤和造血干细胞移植抗菌预防性给药指南》：

• 建议在严重中性粒细胞减少症期间使用左氧氟沙星进行预防。

• 推荐首选左氧氟沙星用于恶性肿瘤和造血干细胞移植患儿的全身抗菌预防。如果没有左氧氟沙星或不能使用，环丙沙星是一种替代方案。