父亲职业（请具体填写，例如车工、鞋店售货员等）
父亲职业：
母亲职业（请具体填写，例如车工、鞋店售货员、主妇等）
社会能力
请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）：
与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？
与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？
请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）：
与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？
请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称
与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？
请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等）
与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？
你孩子有几个要好的朋友？
你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？
当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）
你孩子是否在特殊班级？
你孩子是否留级？
你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）？
问题何时开始：？
问题是否已解决？
何时解决：
行为问题
以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字（0，1，2），如你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；如无这些表现，圈0。
行为幼稚与其年龄不符
过敏性症状（填具体表现）
具体表现
喜欢争论
哮喘病
举动向异性
随地大便
喜欢吹牛或自夸
精神不能集中，注意力不能持久
老是想某些事情，不能摆脱，强迫观念（说明内容）
（说明内容）
坐立不安活动过多
喜欢缠着大人或过分依赖
常说感到寂寞
胡里胡涂，如在云里雾中
常常哭叫
虐待动物
虐待、欺侮别人或吝啬
好做白日梦或呆想
故意伤害自己或企图自杀
需要别人经常注意自己
破坏自己的东西
破坏家里或其他儿童的东西
在家不听话
在学校不听话
不肯好好吃饭
不与其他儿童相处
有不良行为后不感到内疚
易嫉妒
好吃不能作为食物的东西
说明内容
除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方
怕上学
怕自己想坏念头或做坏事
觉得自己必须十全十美
觉得或抱怨没有人喜欢自己
觉得别人存心捉弄自己
觉得自己无用或有自卑感
身体经常弄伤，容易出事故
经常打架
常被人戏弄
爱和出麻烦的儿童在一起
听到某些实际上没有的声音
冲动或行为粗鲁
喜欢孤独
撒谎或欺骗
咬指甲
神经过敏，容易激动或紧张
神经过敏，容易激动或紧张动作紧张或带有抽动性
做恶梦
不被其他儿童喜欢
便秘
过度恐惧或担心
感到头昏
过份内疚
吃得过多
过份疲劳
身体过重
找不到原因的躯体症状
对别人身体进行攻击
挖鼻孔、皮肤或身体其他部分
公开玩弄自己的生殖器
过多地玩弄自己的生殖器
功课差
动作不灵活
喜欢和年龄较大的儿童在一起
喜欢和年龄较小的儿童在一起
不肯说话
不断重复某些动作，强迫行为
离家出走
经常尖叫
守口如瓶，有事不说出来
看到某些实际上没有的东西
感到不自然或容易发窘
玩火（包括玩火柴或打火机）
性方面的问题
夸耀自己或胡闹
害羞或胆小
比大多数孩子睡得少
比大多数孩子睡得多（不包括赖床）
玩弄粪便
言语问题（例如口吃不清）
茫然凝视
在家偷东西
在外偷东西
收藏自己不需要的东西（不包括集邮等爱好）
怪异行为（不包括其他条已提及者）
怪异想法（不包括其他条已提及者）
固执、绷着脸或容易激怒
情绪突然变化
常常生气
多疑
咒骂或讲粗话
声言要自杀
说梦话或有梦游
话太多
常戏弄他人
乱发脾气或脾气暴躁
对性的问题想得太多
威胁他人
吮吸大拇指
过分要求整齐清洁
睡眠不好
逃学
不够活跃，动作迟钝或精力不足
闷闷不乐，悲伤或抑郁
说话声音特别大
喝酒或使用成瘾药
损坏公物
白天遗尿
夜间遗尿
爱哭诉
希望成为异性
孤独、不合群
忧虑重重
请写出你孩子存在的但上面未提及的其他问题：
评价对象得分
