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跌倒风险感知量表
录音中...
您好！为确保你在住院期间的安全，预防跌倒事件，我们邀请你参与本次跌倒风险感知评估。本问卷的目的在于了解你本人对跌倒风险的看法和担忧，而非评估你的身体状况，你的真实感受将帮助我们为你提供更贴切的安全指导。
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
*
3.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
4.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
5.
居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
其他
*
6.
月收入
＜3000
3000-5000
5001-8000
＞8000
*
7.
肿瘤类型
*
8.
确诊时间
*
9.
目前治疗方式
【多选题】
手术
化疗
靶向治疗
免疫治疗
其他
其他
*
10.
合并慢性病数量
*
11.
目前用药类数
*
12.
近1年内是否有跌倒经历
是
否
*
13.
如有跌倒，是否导致受伤
是
否
*
14.
是否接受过防跌倒健康教育
是
否
*
15.
近期是否感到焦虑或情绪低落
是
否
*
16.
是否因担心跌倒而减少活动
是
否
*
17.
你认为目前住院环境是否安全（如地面、灯光、扶手等）
非常安全
比较安全
一般
不太安全
非常不安全
二、跌倒风险感知量表
条目内容：0分（绝对没有风险）、1分（轻微风险）、2分（中等风险）、3分（风险极大）
*
18.
医院卫生间的地板是湿的，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
*
19.
医院的地板很滑，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
*
20.
医院走廊或卫生间有门槛，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
*
21.
医院里没有足够的扶手，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
*
22.
我在禁食以备检查或手术，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
*
23.
病房的光线不好，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
*
24.
医院的环境不熟悉，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
*
25.
我在术前服用镇静药物，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
*
26.
我没有总是把床帘拉起来，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
*
27.
病床太高了，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
*
28.
我有静脉输液通路，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
*
29.
我使用助行器，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
*
30.
我双腿无力，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
*
31.
我感到双脚站不稳，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
*
32.
我比较虚弱，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
*
33.
我的平衡感不好，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
*
34.
我近一年有跌倒史，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
*
35.
我晚上需要去卫生间上厕所，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
*
36.
我的鞋子不合脚，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
*
37.
我需要其他人协助活动，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
*
38.
我有时候感到头晕，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
*
39.
我的听力不好，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
*
40.
我的视力不好，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
*
41.
我的睡眠不足，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
*
42.
我难以集中注意力，所以有跌倒的风险
绝对没有风险
风险极大
0
1
2
3
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跌倒风险感知量表
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