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心理健康与行为评估综合调查(改)
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亲爱的家长:
您好!
我们正在展开一项关于孤独症儿童家长的心理健康相关问题的调查研究，旨在客观了解孤独症儿童的挑战性行为对家长的心理健康所造成的影响，寻求相应的解决办法，以便更好地为你们提供帮助。请您根据实际情况和真实感受回答问题。答案没有正确与错误之分，不要有任何顾虑。回答的客观性和真实性是最重要的，它将直接影响到研究的质量和价值。本问卷不记名，资料保密，请放心填写。真诚感谢您对本研究的大力支持!
*
1.
我了解研究的目的并愿意参与研究填答问卷
是
否
*
2.
我养育过星宝
是
否
第一部分：基本信息
请填写您的基本背景信息，所有信息将严格保密。
*
3.
您的性别
男
女
*
4.
您的身份（例如：母亲、爷爷、哥哥等）
*
5.
您的年龄段
请选择
25岁及以下
26-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
60岁以上
*
6.
您目前所在的省份和城市
*
7.
您的最高学历
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士
博士
*
8.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
9.
您的家庭月收入
3000元及以下
3001~6000元
6001~9000元
9001~12000元
12001及以上
*
10.
请填写儿童的基本信息
儿童年龄（岁）：
儿童年龄（岁）：
儿童性别：
儿童性别：
每日陪伴儿童时长（小时）：
每日陪伴儿童时长（小时）：
儿童被诊断为孤独症的年龄（岁）
儿童被诊断为孤独症的年龄（岁）
*
11.
儿童的智力障碍程度
无智力障碍
障碍程度未知
轻度智障 (IQ=56-70)
中度智障 (IQ=41-55)
重度智障 (IQ=26-40)
极重度智障 (IQ＜26)
*
12.
儿童是否有孤独症诊断及孤独症障碍程度
无诊断
轻度（需要支持）
中度（需要较多支持）
重度 (需要大量支持)
第二部分：请您根据实际情况，认真阅读以下题项，选择符合自己的选项，答案没有对错之分，在回答问题的过程中请不要过多思考，凭第一感觉快速回答。
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13.
请根据您最近一个月的实际情况，对以下句子的描述进行评分
完全不符合
不符合
有些符合
比较符合
完全符合
当事情发生变化时，我能够适应
当事情发生变化时，我能够适应
无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
历经磨练会让我更有力量
历经磨练会让我更有力量
我很容易从困难、挑战中恢复过来
我很容易从困难、挑战中恢复过来
我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
压力之下我仍然能够集中精神的思考问题
压力之下我仍然能够集中精神的思考问题
我不会轻易地被失败打倒
我不会轻易地被失败打倒
在处理生活中的失败和困难时，我觉得我是个坚强的人
在处理生活中的失败和困难时，我觉得我是个坚强的人
我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、害怕和生气
我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、害怕和生气
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14.
请根据您最近一个月的实际情况，对以下句子的描述进行评分
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
我觉得很难让自己安静下来
我觉得很难让自己安静下来
我感到口干舌燥
我感到口干舌燥
我好像一点都没有感觉到任何愉快、舒畅
我好像一点都没有感觉到任何愉快、舒畅
我感到呼吸困难（例如：气喘或透不过气来）
我感到呼吸困难（例如：气喘或透不过气来）
我感到很难主动去开始工作
我感到很难主动去开始工作
我对事情往往做出过敏反应
我对事情往往做出过敏反应
我感到颤抖（例如，手抖）
我感到颤抖（例如，手抖）
我觉得自己消耗了很多精力
我觉得自己消耗了很多精力
我担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合
我担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合
我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的
我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
我感到忐忑不安
我感到忐忑不安
我感到很难放松自己
我感到很难放松自己
我感到忧郁沮丧
我感到忧郁沮丧
我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情
我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情
我感到快要崩溃了
我感到快要崩溃了
我对任何事情都不能产生热情
我对任何事情都不能产生热情
我觉得自己不怎么配做人
我觉得自己不怎么配做人
我发觉自己很容易被触怒
我发觉自己很容易被触怒
即使在没有明显的体力活动时，我也感到心律不正常
即使在没有明显的体力活动时，我也感到心律不正常
我无缘无故地感到害怕
我无缘无故地感到害怕
我感到生命毫无意义
我感到生命毫无意义
本题请选择总是符合
本题请选择总是符合
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15.
请您对以下句子所描述的行为的信心程度进行评分
完全不符合
很不符合
比较不符合
比较符合
很符合
完全符合
我可以向孩子传达我正在关注他/她
我可以向孩子传达我正在关注他/她
我可以向孩子表达我对他/她的赞同
我可以向孩子表达我对他/她的赞同
通过对孩子的了解我能确定孩子想做什么
通过对孩子的了解我能确定孩子想做什么
我可以创造让孩子感到舒适的地方
我可以创造让孩子感到舒适的地方
我可以减少孩子不喜欢的刺激
我可以减少孩子不喜欢的刺激
我能以适合孩子成长与发展的方式，为孩子创造机会以便让他/她和他人进行沟通交流
我能以适合孩子成长与发展的方式，为孩子创造机会以便让他/她和他人进行沟通交流
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16.
请评估以下自伤行为在近两个月内的发生频率（自伤行为即是个体对自身身体造成损伤，并以固定方式反复出现，是该个体特征性行为）
从未
每月
每周
每日
每小时
咬自己
咬自己
撞头
撞头
用手或身体其他部位撞击自己的身体（头部除外）
用手或身体其他部位撞击自己的身体（头部除外）
抓挠自身
抓挠自身
异食癖（摄入非食物类物品）
异食癖（摄入非食物类物品）
将物体塞入鼻子、耳朵、肛门等身体腔道
将物体塞入鼻子、耳朵、肛门等身体腔道
拉扯头发（扯下成缕的头发）
拉扯头发（扯下成缕的头发）
磨牙（有牙齿磨损的证据）
磨牙（有牙齿磨损的证据）
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17.
请评估以下自伤行为的问题严重程度
无问题
轻度
中度
重度
咬自己
咬自己
撞头
撞头
用手或身体其他部位撞击自己的身体（头部除外）
用手或身体其他部位撞击自己的身体（头部除外）
抓挠自身
抓挠自身
异食癖（摄入非食物类物品）
异食癖（摄入非食物类物品）
将物体塞入鼻子、耳朵、肛门等身体腔道
将物体塞入鼻子、耳朵、肛门等身体腔道
拉扯头发（扯下成缕的头发）
拉扯头发（扯下成缕的头发）
磨牙（有牙齿磨损的证据）
磨牙（有牙齿磨损的证据）
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18.
请评估以下攻击或破坏性行为在近两个月内的发生频率（攻击、破坏性行为是个体主动针对他人或财物实施的外显攻击行为）
从未
每月
每周
每日
每小时
殴打他人
殴打他人
踢踹他人
踢踹他人
推搡他人
推搡他人
撕咬他人
撕咬他人
抓扯、拉扯他人
抓扯、拉扯他人
抓挠他人
抓挠他人
掐捏他人
掐捏他人
对他人进行言语辱骂
对他人进行言语辱骂
毁坏物品（如撕破衣服、扔椅子、砸桌子）
毁坏物品（如撕破衣服、扔椅子、砸桌子）
欺凌行为——表现刻薄或残忍（如抢夺他人的玩具或食物）
欺凌行为——表现刻薄或残忍（如抢夺他人的玩具或食物）
本题请选择从未
本题请选择从未
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19.
请评估以下攻击或破坏性行为的问题严重程度
无问题
轻度
中度
重度
殴打他人
殴打他人
踢踹他人
踢踹他人
推搡他人
推搡他人
撕咬他人
撕咬他人
抓扯、拉扯他人
抓扯、拉扯他人
抓挠他人
抓挠他人
掐捏他人
掐捏他人
对他人进行言语辱骂
对他人进行言语辱骂
毁坏物品（如撕破衣服、扔椅子、砸桌子）
毁坏物品（如撕破衣服、扔椅子、砸桌子）
欺凌行为——表现刻薄或残忍（如抢夺他人的玩具或食物）
欺凌行为——表现刻薄或残忍（如抢夺他人的玩具或食物）
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20.
请评估以下刻板行为在近两个月内的发生频率（刻板行为是在普通人看来怪异、不合时宜，属于自主、重复固定模式的行为，是个体特征表现）
从未
每月
每周
每日
每小时
身体摇摆、重复性身体动作
身体摇摆、重复性身体动作
嗅闻物品、自己的身体
嗅闻物品、自己的身体
挥动手臂、摇晃手臂
挥动手臂、摇晃手臂
摆弄物品（如捻转、旋转物品）
摆弄物品（如捻转、旋转物品）
重复性手部和/或手指动作
重复性手部和/或手指动作
大喊大叫、尖叫
大喊大叫、尖叫
踱步,跳跃或抖动身体,跑来跑去
踱步,跳跃或抖动身体,跑来跑去
摩擦自己的身体
摩擦自己的身体
凝视自己的手或物品
凝视自己的手或物品
奇怪的身体姿势
奇怪的身体姿势
击掌
击掌
做鬼脸
做鬼脸
*
21.
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