2026年四联社区老年人服务需求调查问卷

尊敬的老年朋友：

您好！非常感谢您能够参与此次问卷调查。我们是深圳市龙岗区正阳社工服务中心派驻四联社区的社工，为更好的了解四联社区老年人服务需求有关情况，以便今后能够为社区老人提供更加满意的助老为老服务，我们诚意邀请您参与本次问卷填写活动，请在您所选择的答案项打勾。

深圳市龙岗区正阳社工服务中心

横岗街道四联社区党群服务中心

2026年 2月


填写说明：

1.请在您选中的选项前画“√”，或者在_______处填上适当的内容。

2.答案没有对错之分，请根据您的实际情况作答。
*
1、您的性别:
A、男;
B、女;
*
2、您的年龄:
A、50以下;
B、50-60;
C、61—70;
D、71—80;
E、80以上;
*
3、您目前的婚姻状况是:
A、已婚;
B、丧偶;
C、离异;
D、未婚;
*
4、您现在的居住情况是（可多选）:【多选题】
A、独居;
B、夫妻同住;
C、子女（ 人）;
D、孙辈（ 人）;
E、其他: ;
*
5、您是否属于以下特殊群体（可多选）:【多选题】
A、特困人员分散供养对象;
B、低保户;
C、低保边缘户;
D、孤寡老人;
E、失能老人;
F、失智老人;
G、残疾人（请填写残疾等级）;
H、计划生育特殊家庭老人;
I、空巢老人;
J、高龄老人（80 岁及以上）;
K、以上都不是;
*
6、您有几个子女:
A、无;
B、一个;
C、两个;
D、三个及以上;
*
7、您目前的健康状况:
A、良好;
B、一般;
C、较差;
D、非常差;
*
8、您是否患有慢性疾病或需要长期护理:
A、无;
B、有（疾病名称 / 护理需求:）
*
9、经济来源（多选）【多选题】
A、工资;
B、退休金;
C、家人赡养;
D、收租;
E、特困供养金;
F、低保金;
G、残疾人补贴;
H、其他;
*
10、您平时业余活动有哪些?（多选）【多选题】
A、有长期的兴趣爱好 ;
B、电视、看书、手机等;
C、锻炼、养生;
D、棋牌;
E、带孩子;
F、做家务;
G、外出观光旅游;
H、其他 ;
*
11、您是否需要入户探访相关服务（可多选）:?【多选题】
A、需要定期入户探访陪伴;
B、需要生活照料协助（如代购、清洁等）;
C、需要精神慰藉、情绪疏导;
D、需要危机干预帮助（如突发疾病应急、心理危机介入）;
E、不需要;
F、其他需求;
*
12、您是否希望社区为您建立个人服务档案:
A、希望;
B、不希望;
C、无所谓
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13、您希望在居家养老方面能提供哪些服务?（可多选）:【多选题】
A、探访服务;
B、健康义诊;
C、助餐送餐服务;
D、居家清洁服务;
E、其他;
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14、您希望开展哪方面的身心健康服务?（可多选）:【多选题】
A、健康类讲座;
B、心理健康辅导;
C、慢性病管理指导;
D、康复护理训练;
E、情绪疏导小组活动;
F、其他;
*
15、您希望参与哪些文体及兴趣类活动?（可多选）:【多选题】
A、手工类活动;
B、茶话会;
C、艺术类培训活动（唱歌 / 跳舞 / 书法等）;
D、棋牌比赛;
E、健身养生课程;
F、其他;
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16、您希望社区为老年人提供以下哪些免费体检服务（可多选）:【多选题】
A、量血压;
B、测血糖;
C、视力检查;
D、健康咨询;
E、心电图检查;
F、骨密度检测;
G、其他;
*
17、您是否愿意参加社区组织的文体兴趣团体（如走秀队、舞蹈队等）:
A、不愿意;
B、愿意（意向团体:;联系方式:）;
*
18、若您是随迁老人，您希望参与哪些社区融入活动?（可多选）:【多选题】
A、本地文化游学;
B、邻里茶话会;
C、生活适应指导讲座;
D、兴趣交友小组;
E、其他;
*
19、您觉得自己在哪个时间段比较方便参加社区活动?
A、工作日上午;
B、工作日下午;
C、周末上午;
D、周末下午
20、您对四联社区开展活动或服务有什么意见或建议?:
如有建议，请写下你的宝贵建议，非常感谢！
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