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社区居民药物素养调查问卷
录音中...
尊敬的女士/先生:您好,本次调研的是社区居民药物素养状况。本问卷采取完全匿名形式,所有数据仅用于学术研究,我们将严格保护您的隐私信息,确保个人资料不被泄露。本调查为匿名及自愿参与的调查,部分问卷内容可能涉及回顾您的个人经历,可能会引起短暂的不适情绪。若在填写过程中感到不适,您可以随时停止作答。如果您的问卷已经提交,由于是匿名调查的缘故,我们将无法为您寻回并撤销您完成的问卷。本研究为自愿参与。如果您同意参与本研究,您将被要求完成一份在线调查,预计填写问卷的时间约需5-10分钟。请您根据自身的实际情况如实填写问卷,非常感谢您对本次调查的支持和参与!如果您有与本次调查有关的问题,请通过以下电话与我们联系:15818997072。
*
1.
请问您是否愿意参加此项调查
同意参加
不同意参加
*
2.
调查地点
医院
社区
一、一般情况调查
*
3.
您的年龄(岁)(18-100)
*
4.
您的性别
男
女
*
5.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
6.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
7.
您的工作状况
在职
退休
无职业
*
8.
您的居住地
市区
城镇
乡村
*
9.
你的居住状况
独居
与配偶一起
与子女一起
养老院
*
10.
您的主要日常照顾者
自我照顾
配偶照顾
子女照顾
保姆照顾
其他
*
11.
个人收入(元/月)
1000-3000
3001-5000
5001-10000
10001以上
*
12.
您的医保支付方式
城镇医保
职工医保
新农合
自费
公费
*
13.
您确诊有哪种疾病
【请选择1
-
8项】
高血压
糖尿病
冠心病
高脂血症
慢性肾功能不全(CKD)
脑卒中
高尿酸血症
其他
*
14.
您的慢性病病程
≤1年
2-5年
6-9年
≥10年
*
15.
您服药种类及数量
2种以下
3-4种
5-8种
≥8种
*
16.
您现在每天服药的次数
1次
2次
3次
4次及以上
*
17.
您服药的年限
≤1年
2-5年
6-9年
≥10年
*
18.
请问您这次/上次出院是否有出院带药?
否
是
*
19.
请问您现在每天需要服用几种药?共□种
*
20.
请问您是否知道您现在服用药物的名称?
否
是
*
21.
请问您是否知道您现在服用药物的剂量?
否
是
*
22.
请问您是否知道您现在服用的药物每天须吃几次?
否
是
*
23.
请问您是否知道您现在服用药物作用?
否
是
*
24.
请问您是否被告知现在服用的药物是否有副作用?
否
是
*
25.
请问您是否知道您现在服用的药物的副作用?
否
是
*
26.
请问您如果现在服用的药物有疑问,您是否知道咨询谁?
【多选题】
不知道
当地医生
药师
开处方的医生
护士
其他
*
27.
您是否有时忘记服药?
否
是
*
28.
在过去的两周内,是否有一天或几天您忘记服药?
否
是
*
29.
在治疗期间,当您觉得症状加重或出现其他症状时,您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药?
否
是
*
30.
当您外出时,您是否有时忘记随身携带药物?
否
是
*
31.
昨天您服用药物了吗?
否
是
*
32.
当您觉得自己的症状已经好转或消失时,您是否停止过服药?
否
是
*
33.
您是否觉得要坚持治疗计划有困难?
否
是
*
34.
您觉得要记起按时按量服药很难吗?
从来不
偶尔
有时
经常
所有时间
*
35.
我当前的健康状况依赖于药物治疗
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
36.
如果停止服用药物,我的生活质量将下降
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
37.
如果停止服用药物,我的病情会加重
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
38.
我未来的健康依赖于药物治疗
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
39.
服用药物能够预防我的病情进一步加重
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
40.
必须坚持服用药物,我没有心理负担
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
41.
我不会担心长期服用药物导致的不良反应
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
42.
我了解药物的治疗目的
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
43.
服药并未严重影响我的生活
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
44.
我不会担心对药物的过于依赖
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
45.
您个人喜好通过何种方式获取科普信息
【多选题】
科普动画
集中讲授
一对一讲授
科普宣传单
电视
报纸/杂志
*
46.
您对药物宣教有什么好的建议?
再次感谢您的配合!
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