老年脑卒中患者问卷调查

一、一般人口学与疾病相关资料

编号 (姓名首字母大写+住院号)

电话 (选留) （11字）

出生年月



文化程度

小学及以下

初高中

大专/本科

研究生及以上

职业

退休

无业

在职

民族

汉

少数民族

有无宗教信仰

无

有

身高cm*

体重kg*

就医支付方式

医疗保险

商业保险

自费

其他

饮酒史

否

是____年

吸烟史

否

是____年

平均每日活动量

无

久坐 (<30 分钟，每周 3 天)

中度 (>30 分钟，每周 3-4 次)

剧烈运动 (>30 分钟，每周 6-7 天)

脑卒中类型

出血性

缺血性

出血合并缺血

发病次数

首次

复发____次

脑卒中家族史

否

是

二、社会融入量表（Social Inclusion Scale，SIS）

	非常不符合	不符合	符合	非常符合
1.我觉得自己是被朋友认可和接纳的
1.我觉得自己是被朋友认可和接纳的
2.我有和朋友外出进行一些社交活动
2.我有和朋友外出进行一些社交活动
3.我认为我在社会上扮演了一个有用的角色
3.我认为我在社会上扮演了一个有用的角色
4.我有每周都会见面或聊天的朋友
4.我有每周都会见面或聊天的朋友
5.我认为自己做的事是受人重视的
5.我认为自己做的事是受人重视的
6.我觉得自己是被邻居认可和接纳的
6.我觉得自己是被邻居认可和接纳的
7.我觉得自己是被家人认可和接纳的
7.我觉得自己是被家人认可和接纳的
8.我很清楚自己享有的权利
8.我很清楚自己享有的权利
9.我觉得自己可以自由地表达我的观点、想法、信仰
9.我觉得自己可以自由地表达我的观点、想法、信仰
10.我有去过一些新地方
10.我有去过一些新地方

	非常不符合	不符合	符合	非常符合
11.我知道一些其他民族的文化习俗
11.我知道一些其他民族的文化习俗
12.我参加了为人们提供心理服务以外的团体、俱乐部或组织
12.我参加了为人们提供心理服务以外的团体、俱乐部或组织
13.我参加了一些文化活动(例如看电影、听音乐会、参观博物馆等)
13.我参加了一些文化活动(例如看电影、听音乐会、参观博物馆等)
14.我参与过一些运动、游戏或体育活动
14.我参与过一些运动、游戏或体育活动
15.我曾在慈善机构或者当地相关组织中帮忙我感到非常孤独，至被孤立
15.我曾在慈善机构或者当地相关组织中帮忙我感到非常孤独，至被孤立
16.我觉得有人因为“我的需求”或'我的为人’而看不起我
16.我觉得有人因为“我的需求”或'我的为人’而看不起我
17.我觉得白天独自一人在家附近散步不安全
17.我觉得白天独自一人在家附近散步不安全
18.我对自己居住的地方缺乏安全感
18.我对自己居住的地方缺乏安全感
19.我觉得自己是被邻居认可和接纳的
19.我觉得自己是被邻居认可和接纳的
20.我觉得自己是被家人认可和接纳的
20.我觉得自己是被家人认可和接纳的

三、灵性健康

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
1.我有可以谈心的家人
1.我有可以谈心的家人
2.我喜欢帮助家人解决问题
2.我喜欢帮助家人解决问题
3.当我有困难时，我常可以获得家人的帮助
3.当我有困难时，我常可以获得家人的帮助
4.我可以与大部分的家人相处得很好
4.我可以与大部分的家人相处得很好
5.我会思考如何让生活过得充实
5.我会思考如何让生活过得充实
6.我会思考自己人生的长远目标是什么
6.我会思考自己人生的长远目标是什么
7.我会尽力让自己的生活过得有意义
7.我会尽力让自己的生活过得有意义
8.我会规划自己的生涯
8.我会规划自己的生涯
9.我会尽力扮演好人生的角色
9.我会尽力扮演好人生的角色
10.我会努力完成自己人生长远的目标
10.我会努力完成自己人生长远的目标

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
11.我会把挫折认为是一种考验
11.我会把挫折认为是一种考验
12.当遭遇挫折时，我能坦然面对，不惊不惧
12.当遭遇挫折时，我能坦然面对，不惊不惧
13.当我道遇挫折时，相信自己有自我疗伤的能力
13.当我道遇挫折时，相信自己有自我疗伤的能力
14.我经常用积极乐观的态度去面对生活中的挫折
14.我经常用积极乐观的态度去面对生活中的挫折
15.即使在受挫时，我仍相信人生是美好的
15.即使在受挫时，我仍相信人生是美好的
16.我可以从挫折中体验到自己的能力
16.我可以从挫折中体验到自己的能力
17.我希望得到神(例如:上帝、老天爷、神明、佛祖、菩萨等)的庇祐
17.我希望得到神(例如:上帝、老天爷、神明、佛祖、菩萨等)的庇祐
18.我相信宗教或信仰可以帮助自己渡过难关
18.我相信宗教或信仰可以帮助自己渡过难关
19.宗教活动(例祷告、求神问卜、拜...等) 常带给我很大的帮助
19.宗教活动(例祷告、求神问卜、拜...等) 常带给我很大的帮助
20.我相信有神(例如上帝、老天爷、神明、佛祖、菩声等)的保佑,使我心安
20.我相信有神(例如上帝、老天爷、神明、佛祖、菩声等)的保佑,使我心安
21.我能够欣赏自己的优点
21.我能够欣赏自己的优点
22.我能够接受自己的缺点
22.我能够接受自己的缺点
23.我喜欢自己
23.我喜欢自己
24.我认为自己是有价值的人
24.我认为自己是有价值的人

四、灵性应对

	从不	几乎不	有时	几乎总是	总是
1.我会用我的善行、善念去面对困境
1.我会用我的善行、善念去面对困境
2.挫折是上天对我的惩罚，提醒我应该更加注意自己的言行
2.挫折是上天对我的惩罚，提醒我应该更加注意自己的言行
3.我努力使自己的行为符合道德规范，进而体验道德带来的高尚感
3.我努力使自己的行为符合道德规范，进而体验道德带来的高尚感
4.我曾透过大自然体验到那个巨大的存在给予我的力量
4.我曾透过大自然体验到那个巨大的存在给予我的力量
5.我愿意为他人提供帮助，奉献使我感到快乐
5.我愿意为他人提供帮助，奉献使我感到快乐
6.即使在困境中，我也仍然对社会充满关爱，感恩他人
6.即使在困境中，我也仍然对社会充满关爱，感恩他人
7.遇到挫折时，我会寻求某些宗教理念，并从中获得力量，甚至超越生死
7.遇到挫折时，我会寻求某些宗教理念，并从中获得力量，甚至超越生死
8.我会按照神灵的意愿去处理问题
8.我会按照神灵的意愿去处理问题
9.我愿意通过宗教找到心灵归宿
9.我愿意通过宗教找到心灵归宿
10.无奈之时，我会向上天请求帮助
10.无奈之时，我会向上天请求帮助

	从不	几乎不	有时	几乎总是	总是
11.我会通过探索生命的价值，去度过难关
11.我会通过探索生命的价值，去度过难关
12.我认为世界上存在着某种更高的主宰力量
12.我认为世界上存在着某种更高的主宰力量
13.面对困难，我会选择积极应对，但不强求，一切顺其自然
13.面对困难，我会选择积极应对，但不强求，一切顺其自然
14.我认为平心静气更能使人保持清醒，从而应对困难
14.我认为平心静气更能使人保持清醒，从而应对困难
15.我认为每一次克服困难的过程，都是在不断超越自己的过程
15.我认为每一次克服困难的过程，都是在不断超越自己的过程
16.我想要了解宇宙的奥秘，探索生命的意义
16.我想要了解宇宙的奥秘，探索生命的意义
17.我会与自己的内心“对话”，探索前进的方向
17.我会与自己的内心“对话”，探索前进的方向

五、心理弹性

	从不	很少	有时	经常	总是
1 当事情发生变化时，我能够适应
1 当事情发生变化时，我能够适应
2 无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
2 无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
3 面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
3 面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
4历经磨练会让我更有力量
4历经磨练会让我更有力量
5 我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
5 我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
6 我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
6 我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
7压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题
7压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题
8 我不会轻易被失败打倒
8 我不会轻易被失败打倒
9 在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人
9 在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人
10 我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、害怕和生气
10 我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、害怕和生气

六、社会参与

	无缺陷	有缺陷	严重缺陷
1.职业和工作
1.职业和工作
2.婚姻职能
2.婚姻职能
3.父母职能
3.父母职能
4.社会交往
4.社会交往
5.家庭外的社会活动
5.家庭外的社会活动
6.家庭内的活动
6.家庭内的活动
7.家庭职能
7.家庭职能
8.个人生活自理
8.个人生活自理
9.对外界的兴趣和关心
9.对外界的兴趣和关心
10.责任心和计划
10.责任心和计划