新秀社区长者服务站老年人需求调查问卷

为精准掌握社区老年群体的生活需求、健康状况及服务期待,优化新秀社区长者服务站公益服务供给,提升服务的针对性、专业性与实用性,切实为社区老年人打造贴合需求的养老服务场景,特开展本次老年人需求问卷调查。

本次问卷面向新秀社区全体常住老年居民,问卷内容涵盖个人基本信息、健康状况、兴趣爱好及服务需求等方面,所有问题均无对错之分,您可根据自身实际情况如实作答。问卷收集的所有信息仅用于社区长者服务站的服务规划与优化,我们将严格遵守保密原则,对您的个人信息进行妥善保管,不作任何其他用途使用。

本次调查采取自愿参与的方式,您可自主决定是否填写问卷,问卷填写过程中如有疑问,可向现场调查工作人员咨询。您的每一项回答都将为社区长者服务的完善提供重要参考,感谢您在百忙之中抽出时间参与本次调查,衷心祝您身体健康、生活顺遂!
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1.
姓名
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2.
性别
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3.
年龄
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4.
是否深圳户口
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5.
婚姻状况最多选择1项】
未婚
已婚
离异
丧偶
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6.
受教育程度【多选题】
小学及以下
初中
高中/中专
大专以上
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7.
在本社区居住的时间【多选题】
1年以内(含一年)
1-5年
5-10年
10年以上
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8.
您目前跟谁居住在一起【多选题】
配偶
子女
配偶及子女
独居
其他
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9.
您目前的健康状况?【多选题】
身体良好
高血压
糖尿病
心脏病
呼吸道疾病
消化系统疾病
颈椎、腰椎疾病
其他疾病
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10.
您所参与的社会保险类型【多选题】
医保
社保
人寿保险
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11.
您家中居住环境是否存在安全隐患【多选题】
电器老化、破损
易燃物多
逃生通道狭窄
电路超负荷
易跌倒
其他
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12.
您的兴趣爱好/特长是什么?【多选题】
唱歌、舞蹈
书法、绘画
乐器演奏
散步、太极、八段锦
球类运动
棋牌
旅游、户外运动
听音乐、听广播
手工
中医养生
花卉绿植
其他
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13.
退休后您希望做些什么【多选题】
参与社区文娱活动
旅游旅居
学习技能知识
参加社区义工服务
其他
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14.
您希望新秀社区长者服务站提供何种服务?【多选题】
政策信息咨询
文艺团体
心理咨询服务
健康保健指导
兴趣小组
老年义工服务
日间照顾与护理
长者文娱康养活动
紧急救助
生命临终关怀服务
社区资源(上门助浴、陪诊、居家陪伴)
社区关爱服务
其他
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15.
您能参加社区活动的空闲时间是?【多选题】
周一至周五上午
周一至周五下午
周六周日上午
周六周日下午
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16.
您是否愿意参加社区长者义工服务活动?【多选题】
不愿意
偶尔愿意
非常愿意
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17.
您对社区长者服务站的老年人服务还有什么其他意见或建议?
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18.
调查员
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19.
调查日期
问卷星提供技术支持
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