个人及家庭背景情况调查问卷

您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解您的个人及家庭背景情况，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人隐私。请您根据实际情况如实作答。

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1.

您的父母是否离异

是

否

*

2.

您的爷爷奶奶是否离异

是

否

*

3.

您的外公外婆是否离异

是

否

*

4.

您的父母是否为外地户籍

父亲是外地户籍

母亲是外地户籍

父母都是外地户籍

父母都不是外地户籍

*

5.

若父亲是外地户籍，具体是何地

*

6.

若母亲是外地户籍，具体是何地

*

7.

您的爷爷奶奶是否为外地户籍

爷爷是外地户籍

奶奶是外地户籍

爷爷奶奶都是外地户籍

爷爷奶奶都不是外地户籍

*

8.

若爷爷是外地户籍，具体是何地

*

9.

若奶奶是外地户籍，具体是何地

*

10.

您的外公外婆是否为外地户籍

外公是外地户籍

外婆是外地户籍

外公外婆都是外地户籍

外公外婆都不是外地户籍

*

11.

若外公是外地户籍，具体是何地

*

12.

若外婆是外地户籍，具体是何地

*

13.

您是否有征信问题

有

无

*

14.

您是否有出入境情况（包括香港、澳门）

有

无

*

15.

若有出入境情况，具体次数是多少

请填写具体数字

*

16.

请选择以下人员是否有犯罪记录

	有	无
您自己
您自己
您的父亲
您的父亲
您的母亲
您的母亲
您的爷爷
您的爷爷
您的奶奶
您的奶奶
您的外公
您的外公
您的外婆
您的外婆

*

17.

您是否有女朋友

有

无

*

18.

是否存在其他有影响的情况，如有请说明

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