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患者状态焦虑与社会支持情况调查
含AI生成内容
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亲爱的患者朋友，您好！这份问卷旨在了解您的基本情况、当前的情绪感受以及社会支持状况。所有信息仅用于研究分析且严格保密，请您根据实际情况和第一感觉作答。感谢您的配合！
第一部分：一般资料
*
1.
年龄
请填写您的实际年龄，单位：岁
*
2.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
3.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
*
4.
家庭人均月收入
<3000元
3000-5000元
5001-8000元
8001-12000元
>12000元
*
5.
生育史
未生育
生育1次
生育2次
生育3次及以上
*
6.
对宫腔镜日间手术流程的知晓程度
完全不知晓
了解部分
基本知晓
非常清楚
*
7.
既往手术史
无
有
*
8.
请注明手术名称及时间
第二部分：状态焦虑量表
指导语：以下陈述描述了人们不同的感受，请根据您此时此刻的真实感觉，选择最符合的选项。
*
9.
我感到心情平静
完全没有
非常明显
1
2
3
4
*
10.
我感到安全
完全没有
非常明显
1
2
3
4
*
11.
我是紧张的
完全没有
非常明显
1
2
3
4
*
12.
我感到紧张束缚
完全没有
非常明显
1
2
3
4
*
13.
我感到安逸
完全没有
非常明显
1
2
3
4
*
14.
我感到烦乱
完全没有
非常明显
1
2
3
4
*
15.
我现在正烦恼，感到这种烦恼超过了可能的不幸
完全没有
非常明显
1
2
3
4
*
16.
我感到满意
完全没有
非常明显
1
2
3
4
*
17.
我感到害怕
完全没有
非常明显
1
2
3
4
*
18.
我感到舒适
完全没有
非常明显
1
2
3
4
*
19.
我有自信心
完全没有
非常明显
1
2
3
4
*
20.
我觉得神经过敏
完全没有
非常明显
1
2
3
4
*
21.
我极度紧张不安
完全没有
非常明显
1
2
3
4
*
22.
我优柔寡断
完全没有
非常明显
1
2
3
4
*
23.
我是轻松的
完全没有
非常明显
1
2
3
4
*
24.
我感到心满意足
完全没有
非常明显
1
2
3
4
*
25.
我是烦恼的
完全没有
非常明显
1
2
3
4
*
26.
我感到慌乱
完全没有
非常明显
1
2
3
4
*
27.
我感觉镇定
完全没有
非常明显
1
2
3
4
*
28.
我感到愉快
完全没有
非常明显
1
2
3
4
第三部分：社会支持评定量表(SSRS)
*
29.
您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友
一个也没有
1-2个
3-5个
6个及以上
*
30.
近一年来您的家庭支持情况
远离家人，且极少得到家人的支持
远离家人，但仍经常得到家人的支持
和家人住在一起，且能得到家人的支持
*
31.
您与邻居的关系
互不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
*
32.
您与同事的关系
互不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
*
33.
从家庭成员得到的支持和照顾
无
极少
一般
全力支持
夫妻(或恋人)
夫妻(或恋人)
父母
父母
子女
子女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员
其他成员
*
34.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助主要来自
【多选题】
配偶(或恋人)
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
*
35.
其他经济支持来源
如果以上选项未涵盖您的情况，请在此注明
*
36.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心主要来自
【多选题】
配偶(或恋人)
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
*
37.
其他安慰关心来源
如果以上选项未涵盖您的情况，请在此注明
*
38.
您遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人倾诉
只向关系极为密切的1-2人倾诉
如果朋友主动询问，会说出一些
主动向多个朋友倾诉
*
39.
您遇到烦恼时的求助方式
从不请求别人帮助
只请求关系极为密切的1-2人帮助
如果朋友主动帮助，会接受一些
主动向多个朋友请求帮助
*
40.
对于团体(如党团组织、工会、学生会等)组织的活动，您的参与情况
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
评价对象得分
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