一般资料调查表

填表说明: 请将您的信息填写在横线上，或在符合您情况的选项上打“√”。
*
1.
性别
男
女
2.
年龄: 周岁*
3.
身高/体重: 身高 m;体重 kg；BMI kg/m²*
*
4.
居住地: 
城市
城镇
农村
*
5.
文化程度: 
小学及以下
初中
中专/高中
大专及以上
*
6.
婚姻状况: 
已婚
未婚
离异
丧偶
*
7.
职业暴露史（工作环境中是否接触过粉尘、石棉、化学毒物、有害气体等）：
无
有
*
8.
 医疗费用支付方式: 
自费
国家/社会医疗保险
*
9.
家庭人均月收入: 
3000元以下
3001—5000元
5001—8000元
8000元以上
*
10.
吸烟情况:
吸烟
过去吸，现已戒烟
从来不吸
若有吸烟史：
11.
诊断疾病名称:*
*
12.
属于ILD的 具体分类：
特发性肺纤维化
结缔组织病相关性ILD
过敏性肺炎
结节病/肉芽肿性ILD
其他
13.
确诊时间: 年 月（总病程约年）*
*
14.
14.既往是否参与过肺康复训练:
是
否
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