小学生眼睛视力调查问卷

亲爱的同学及家长，您好！为了解小学生的视力情况，我们开展本次问卷调查。请根据实际情况填写，您的回答对我们非常重要。感谢您的支持与配合！

*

1.

您孩子的性别

男

女

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2.

您孩子所在的年级

*

3.

您孩子是否佩戴眼镜或角膜塑形镜

是，佩戴框架眼镜

是，佩戴角膜塑形镜

否，视力正常

否，但视力异常未矫正

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5.

您孩子平均每天进行以下活动的时间

	少于30分钟	30分钟-1小时	1小时-2小时	2小时-3小时	3小时以上
看电视
看电视
使用电脑
使用电脑
使用平板电脑
使用平板电脑
使用手机
使用手机
户外活动
户外活动

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6.

您孩子读写时眼睛与书本的距离大约为

小于20厘米

20-30厘米

30-40厘米

40厘米以上

*

7.

您孩子是否有在走路、乘车时看书或使用电子设备的习惯

经常

偶尔

从不

*

8.

您孩子所在教室的光线条件如何

充足且舒适

较暗

过亮

忽明忽暗

*

9.

您孩子是否有以下不良用眼习惯【多选题】

长时间近距离用眼

读写姿势不正确

在强光或弱光下用眼

用眼后未及时休息

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10.

您家是否定期（每半年或一年）带孩子检查视力

是，定期检查

偶尔检查

从未检查

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12.

您对孩子视力保护的重视程度

	非常不重视	不重视	一般	重视	非常重视
控制电子设备使用时间
控制电子设备使用时间
督促正确读写姿势
督促正确读写姿势
保证户外活动时间
保证户外活动时间
定期视力检查
定期视力检查
改善用眼环境
改善用眼环境

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13.

学校是否有开展视力保护相关的教育活动

经常开展

偶尔开展

从未开展

不清楚

*

14.

您在保护孩子视力方面采取了哪些措施？效果如何？

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15.

对于改善小学生视力状况，您有什么建议或期望？

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