肌少症CRF表

*
1.
登记号：
*
2.
姓名：
*
3.
您的性别：
男
女
*
4.
年龄
*
5.
手机号：
*
6.
家庭住址：
*
7.
职业：
退休
农民
个体
无业
*
8.
民族：
汉族
满族
回族
其他
*
9.
文化程度：
大学及以上
专科
高中或中专
初中
小学或私塾
未上学
*
10.
婚姻状况：
已婚
丧偶
离异或分居
未婚
*
11.
居住状况：【多选题】
与老伴同住
与子女同住
与照护者同住
独居家中
养老院
*
12.
照顾状况：【多选题】
老伴照顾
子女照顾
有保姆或他人照顾
无他人照顾
*
13.
吸烟史：您现在吸烟吗？
吸烟
已戒烟
从不吸烟
*
14.
饮酒史：您过去的1年内喝酒吗？
*
15.
  1. 过去一周，您平均每周步行几天？
  • 填写范围：0–7天
*
16.
每天平均步行多少分钟？
举例：60分钟
17.

您是否能进行如快走、广场舞、骑车、做家务等活动

每周几天进行这类活动？

填写范围：0-7天
18.
您是否能进行如快走、广场舞、骑车、做家务等活动
每天多少分钟？
举例：60分钟
19.
您平均每天坐着或躺着不动的时间
举例：4-5小时
*
20.
请问您平均每天使用手机/平板/电脑/电视的时间大约是多少？（包括看视频、浏览网页、社交媒体、通话等活动）
21.
疾病史：医生是否给您诊断过以下疾病【多选题】
高血压
冠心病
糖尿病
慢性肺部疾病（慢阻肺、肺气肿、慢性支气管炎、支气管扩张）
血脂异常
脑血管疾病（脑梗塞、短暂性脑缺血）
慢性肾脏疾病
胃肠道疾病（消化性溃疡、慢性胃炎、慢性结肠炎）
慢性肝脏疾病（慢性肝炎、肝硬化）
代谢疾病（甲状腺疾病）
骨与关节疾病（骨关节炎、骨质疏松）
精神疾病
记忆相关疾病（脑萎缩、痴呆、帕金森）
恶性肿瘤
SARC-Calf评分
*
22.
肌肉力量:举起/搬运约 4kg 重物的难度
没有难度（0分）
有一定难度（1分）
难度较大、无法完成（2分）
*
23.
辅助行走：步行穿越房间的难度
没有难度（0分）
有一定难度（1分）
难度较大、无法完成（2分）
*
24.
座椅起立：从床或座椅站起的难度
没有难度（0分）
有一定难度（1分）
难度较大、无法完成（2分）
*
25.
攀爬楼梯：攀爬 10 级台阶的难度
没有难度（0分）
有一定难度（1分）
难度较大、无法完成（2分）
*
26.
跌倒次数：过去1年中跌倒的次数
0次（0分）
1-3 次（1分）
4 次及以上（2分）
*
27.
小腿围度：测量右侧小腿围度（坐位，双脚间距20cm, 腿部放松，在小腿最粗的部位进行测量，详情可参考图片）
男性:＞34厘米（0分）
男性：≤34厘米（10分）
女性:＞33厘米（0分）
女性：≤33厘米（10分）
Berg平衡量表
*
28.
从坐到站（请试着不用手支撑，站起来）
A.能够不用手支撑站起，并独立保持稳定
B.能够独自用手支撑站起，且保持稳定
C.能在几次尝试之后，用手支撑站起来
D.需要他人轻微帮助，才能够站起或保持稳定
E.需要他人中等或大量帮助，才能够站起或保持稳定
*
29.
2、无支撑站立（请在无支撑的情况下，站立2分钟）
能够安全地站立 2 分钟
能够在监护下站立 2 分钟
能够在无支撑条件下站立 30 秒
需要多次尝试，才能在无支撑条件下站立 30 秒
没有帮助时不能站立 30 秒
*
30.
无支撑坐位（两手抱胸坐并尽量坐稳，背部无支持，脚可着地或凳上）
能够安全地保持坐姿 2 分钟
能够在监护下保持坐姿 2 分钟
能独立坐30秒
能独立坐10秒
没有支撑不能坐10秒
*
31.
从站到坐（请坐下）
轻微用手帮助，就能安全地坐下
需要双手辅助，才能控制身体下降
需要用小腿后部顶住椅子，来控制身体下降
能够独立坐下，但不能控制身体下降
需要他人帮助才能坐下
*
32.
床椅转移（请从椅子转移到床上，再坐回椅子/可用两把椅子，一把有扶手，一把无扶手）
稍微用手扶着，就能安全转移
必须用手扶着，才能安全转移
需要口头提示或监护，才能完成转移
需要一个人帮助才能完成
为了安全，需要两个人帮助或监护
*
33.
无支撑闭目站立（闭眼尽量站稳）
能够安全地站立 10 秒
能够在监护下安全地站立 10 秒
能够站立 3 秒
闭眼不到 3 秒，但能保持站立稳定
需要他人帮助，才能避免摔倒
*
34.
双脚并拢无支撑站立（无帮助情况下双脚并拢站立）
能够独立将双脚并拢，并安全站立1分钟
能够独立将双脚并拢，在监视下站立1分钟
能够独立将双脚并拢，但不能保持30秒
需要他人帮助并拢双脚，但能并拢站立15秒
需要他人帮助并拢双脚，且并拢站立不能保持15秒
*
35.
站立位上肢前伸（请将上肢抬高90°，手指伸直并最大可能向前伸，双脚不要移动）
能够向前伸出＞25cm
能够安全地向前伸出＞12cm
能够安全地向前伸出＞5cm
上肢能向前伸出，但需要监护
在前伸过程中失去平衡，或需要外部支持
*
36.
站立位从地面捡物（请捡起地上的物品如拖鞋）
能够轻易且安全地将鞋捡起
能够将鞋捡起，但需要监护
伸手向下距鞋2-5cm,并能独立保持平衡，但不能将鞋捡起
尝试伸手捡鞋时需要监视，但仍不能将鞋捡起
无法尝试伸手捡鞋，或需要帮助以防失去平衡或摔倒
*
37.
转身向后看（请从左肩向后看，再从右肩向后看。检查者可在受检者正后方放一个物品，鼓励其转身）
能够从左右两侧向后看，重心转移良好
只能从一侧向后看，另一侧重心转移较差
只能转向侧面，但身体可以保持平衡
转身时需要监护
需要帮助，以防失去平衡或摔倒
*
38.
原地旋转 360°（请旋转完整一周，稍作暂停，再从另一方向旋转完整一周）
能够在4秒内安全地转身360°
只能在4秒内从一个方向安全地转身360°
能够安全地转身360°，但动作缓慢
需要密切监护或口头提示
转身时需要他人帮助
*
39.
双足交替踏（无支持站立时将一只脚放在台阶或凳子上，直至每只脚接触台阶/凳子各4次）
能够独立且安全地站立，并在20秒内完成8次踩踏
能够独立站立，完成8次踩踏，但用时＞20秒
能够在监护下无帮助完成4次踩踏
需要少量帮助，才能完成＞2次踩踏
需要帮助以防止摔倒，或完全不能完成
*
40.
一脚在前无支撑站立（请无支持下将一只脚放在另一只脚正前方。如果无法将一只脚放在正前方，可尝试尽量伸远，使前脚跟在后脚尖之前）
能够独立地将双脚一前一后地排列（无距离），并保持30秒
B.能够独立将一只脚放在另一只脚前方（有距离），并保持30秒
能够独立迈一小步，并保持30秒
迈步时需要帮助，但能保持15秒
迈步或站立时失去平衡
*
41.
单腿站立（无支持下单腿站立尽可能长时间）
能够独立抬腿，并保持＞10秒
能够独立抬腿，并保持5-10秒
能够独立抬腿，并保持≥3秒
尝试抬腿，无法保持3秒，但能独立站立
无法尝试，或需要他人帮助以防摔倒
中文版国际跌倒效能感量表（FES-I）
*
42.
家居清洁
不关注
一点关注
颇关注
极度关注
*
43.
穿脱衣服
不关注
一点关注
颇关注
极度关注
*
44.
煮饭
不关注
一点关注
颇关注
极度关注
*
45.
洗澡、淋浴
不关注
一点关注
颇关注
极度关注
*
46.
买东西、购物
不关注
一点关注
颇关注
极度关注
*
47.
从椅子上站起来/坐下
不关注
一点关注
颇关注
极度关注
*
48.
上/下楼梯
不关注
一点关注
颇关注
极度关注
*
49.
在家附近行走
不关注
一点关注
颇关注
极度关注
*
50.
拿高过头顶/捡地上的东西
不关注
一点关注
颇关注
极度关注
*
51.
赶接电话
不关注
一点关注
颇关注
极度关注
*
52.
走在湿滑的地面上
不关注
一点关注
颇关注
极度关注
*
53.
拜访亲友
不关注
一点关注
颇关注
极度关注
*
54.
在人很挤的地方走
不关注
一点关注
颇关注
极度关注
*
55.
走在崎岖不平的路上
不关注
一点关注
颇关注
极度关注
*
56.
上/落斜坡
不关注
一点关注
颇关注
极度关注
*
57.
出去参加活动，如去活动中心，家庭聚会
不关注
一点关注
颇关注
极度关注
MORSE跌倒风险评估量表
*
58.
近3月内跌倒史
无
有
*
59.
超过一个医学诊断
无
有
*
60.
行走辅助方式
不需/卧床/护士辅助
拐杖/手杖/助行器
扶持家具行走
*
61.
是否进行静脉输液或肝素锁
无
有
*
62.
步态
正常/卧床/轮椅
虚弱乏力
残疾/功能障碍
*
63.
认知状态
量力而行
高估自己能力/忘记自己受限
肌少症生活品质调查问卷
*
64.
目前，您觉得您的以下指标是否下降？
很多有些一点完全没有
手臂力量
手臂力量
腿部力量
腿部力量
肌肉量
肌肉量
精力
精力
运动能力
运动能力
身体灵活性
身体灵活性
*
65.
您的肌肉是否会出现疼痛？
经常
有时
很少
完全没有
*
66.
在进行轻度的体力活动(慢走、打扫、洗澡、做手工等)时，您是否会有以下感觉？
经常有时很少完全没有我不参与这些活动
难以完成
难以完成
感觉很累
感觉很累
感觉疼痛
感觉疼痛
*
67.
在进行中度的体力活动，(快走、擦窗户、吸尘、洗车、除草等)时，您是否会有以下感觉？
经常有时很少完全没有我不参与这些活动
难以完成
难以完成
感觉很累
感觉很累
感觉疼痛
感觉疼痛
*
68.
在进行剧烈的体力活动，(徒步、徒步旅行、举起重物、搬运家具、挖土等)时，您是否会有以下感觉？
经常有时很少完全没有我不参与这些活动
难以完成
难以完成
感觉很累
感觉很累
感觉疼痛
感觉疼痛
69.
您现在感觉自己老了吗？
是的，感觉自己非常老
是的，感觉自己有些老
是的，感觉自己有一点老
不，我还一点都不老
*
70.
如果第65题回答是的，那么具体是什么原因使您产生这种的感觉？(选择你符合的所有答案)【多选题】
我容易身体不适
我需要服用很多药物
我觉得肌肉变无力了
我的记忆力有问题
我需要面对一些亲近之人离世的消息
我的精力不够，经常觉得很累
我的视力很差
其他
*
71.
您觉得自己体力差吗？
是的，非常差
是的，有些差
是的，有一点差
不，一点也不差
*
72.
您是否觉得自己：
非常受限有些受限有一点受限不受限
步行时间的长短
步行时间的长短
外出散步的频率或次数
外出散步的频率或次数
步行距离的远近
步行距离的远近
步行速度的快慢
步行速度的快慢
迈步的步子大小
迈步的步子大小
*
73.
当您行走时：
经常有时很少完全没有我不能走路
觉得很累
觉得很累
需要经常坐下来休息
需要经常坐下来休息
快速过马路有困难
快速过马路有困难
在不平坦的地面行走有困难
在不平坦的地面行走有困难
*
74.
您的身体平衡经常出现问题吗？
经常
有时
很少
完全没有
*
75.
您经常跌倒吗？
经常
有时
很少
完全没有
*
76.
你觉得自己的外表有变化吗？
是的，变化很多
是的，有些变化
是的，有一点变化
不，完全没变
*
77.
如果第72题回答是的，那具体有哪些变化？(选择您符合的所有答案)【多选题】
体重改变(变重或变轻)
出现皱纹
身高下降
肌肉量减少
脱发
头发变白或变灰
其他
*
78.
如果第72题回答是的，那您会对此感到烦恼吗？
是的，非常烦恼
是的，有些烦恼
是的，有一点烦恼
不，完全不会
*
79.
您觉得自己身体虚弱吗？
非常虚弱
有点虚弱
一点也不
*
80.
目前，您是否有困难做下列任何一项日常活动：
做不到非常困难有一点困难不困难我不做这项活动
爬一层楼
爬一层楼
爬几层楼
爬几层楼
不扶栏杆爬一个或几个台阶
不扶栏杆爬一个或几个台阶
下蹲或者下跪
下蹲或者下跪
弯腰或侧身从地上捡东西
弯腰或侧身从地上捡东西
不扶任何东西从地上站起来
不扶任何东西从地上站起来
从没有扶手的矮凳子上站起来
从没有扶手的矮凳子上站起来
从坐姿到站立
从坐姿到站立
搬运重物，(装满物品的大袋子，装满水的汤锅等)
搬运重物，(装满物品的大袋子，装满水的汤锅等)
拧开瓶子或罐子
拧开瓶子或罐子
乘坐公交车
乘坐公交车
上下小汽车
上下小汽车
自行购物
自行购物
做家务(铺床、洗碗、熨衣服)
做家务(铺床、洗碗、熨衣服)
*
81.
您的肌肉无力是否限制了您的行动？
是的，非常限制
是的，有些限制
是的，有一点限制
不，完全不限制
*
82.
如果第77题回答是的，原因是什么？(选择您符合的所有答案)【多选题】
害怕疼痛
害怕自己做不到
害怕在活动后感到疲倦
害怕摔倒
其他
*
83.
您的肌肉无力是否限制了您的性生活？
我不想回答这个问题
是的，非常限制
是的，有些限制
是的，有一点限制
不，完全不限制
*
84.
您参与体力活动或体育运动的情况有变化吗？
增加
减少
没有变化
我从不参与体力活动或体育运动
*
85.
您参与休闲活动(外出吃饭、栽种花草、做手工、射击、钓鱼、老年人俱乐部、打桥牌、散步等)的情况有变化吗？
增加
减少
没有变化
我从不参加休闲活动
Barthel指数-ADL
*
86.
【单选题】大便
10分:能控制
5分:偶有失禁（每周＜1次）
0分:失禁或昏迷
*
87.
【单选题】控制小便
10分:能控制
5分:偶有失禁（每周＜1次）
0分:失禁或昏迷或留置导尿管
*
88.
【单选题】修饰
5分:自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须）
0分:需要帮助。
*
89.
【单选题】如厕
10分:自理（去和离开厕所、使用厕纸、穿脱裤子）
5分:需部分帮助。
0分:依赖他人。
*
90.
【单选题】进食
10分:全部自理（能进各种食物，但不包括取饭、做饭）
5分:需部分帮助（夹菜、盛饭）
0分:较大或完全依赖
*
91.
【单选题】坐起
15分:自理
10分:需少量帮助（言语或身体帮助）
5分:需大量帮助（1-2人，身体帮助），能坐
0分:完全依赖他人，不能坐
*
92.
【单选题】活动
15分:独立行走（可用辅助器，在家及附近）
10分:需1人帮助步行（言语或身体帮助）
5分:在轮椅上能独立行动
0分:不能步行
*
93.
【单选题】上下楼梯
10分：独立上下楼梯
5分：需帮助（言语、身体、手杖帮助）
0分：不能
*
94.
【单选题】穿衣
10分:自理（自己系开纽扣，关、开拉锁和穿鞋）
5分:需一半帮助
0分:依赖他人
*
95.
【单选题】洗澡
5分:自理（无指导能进出浴池并自理洗澡）
0分:依赖
IADL
*
96.
使用电话
3分：独立使用电话，含查电话薄、拨号等
2分：仅可拨熟悉的电话号码
1分：仅会接电话，不会拨电话
0分：完全不会使用电话或不适用
*
97.
上街购物
3分:独立完成所有购物需求
2分：独立购买日常生活用品
1分：每一次上街购物都需有别人陪同
0分：完全不会上街购物
*
98.
食物烹调
3分：能独立计划、烹制和摆设一顿适当的饭菜
2分：如果准备好一切佐料，会做一顿适当的饭菜
1分：会将已做好的饭菜加热
需别人把饭菜煮好、摆好
*
99.
家务维持
A. 能独立完成日常家务（如扫地、洗碗、整理物品），仅重体力家务（如擦玻璃）需协助（分值：1）
B. 能独立完成轻度家务（如整理床铺、叠衣服）（分值：1）
C. 能做部分轻度家务，但无法保持环境整洁（分值：1）
D. 所有家务均需在帮忙的情况下完成（分值：1）
E. 完全无法参与任何家务活动（分值：0）
*
100.
问题5：洗衣能力
A. 能独立完成全部洗衣流程（含分类、操作洗衣机、晾晒、折叠）（分值：1）
B. 仅能完成小件衣物（如袜子、内衣）的手洗/简单清洗（分值：1）
C. 所有衣物均需他人清洗（分值：0）
*
101.
除步行之外的出行【多选题】
在完全没有帮助的情况下使用公共交通工具或驾驶汽车
能叫出租车，但是不能使用其他交通工具
若在别人的帮助下可以使用公共交通
仅在有他人帮助的下乘坐出租车或汽车
不能旅行/出行
*
102.
按要求服用处方药物【多选题】
在没有帮助的情况下在正确的时间服用正确计量的处方药物
如果事先准备好每次服用药物的分量，可以正确服用
无法正确独立的服用处方药物
*
103.
管理钱财【多选题】
在没有帮助的情况下理财（如管理预算、写支票、支付房租、记账等）
可以处理日常购买，但银行业务及大件物品往来需要帮助
无法管理钱
营养状况评估（MNA量表）
*
104.
近3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少？
食欲严重丧失（0分）
食欲中等度下降（1分）
食欲正常（2分）
*
105.
近3个月内体重下降情况
＞3kg（0分）
不知道（1分）
1~3kg（2分）
无体重下降（3分）
*
106.
活动能力
需卧床或长期坐着（0分）
能不依赖床或椅子，但不能外出（1分）
能独立外出（2分）
*
107.
近3个月内有无重大心理变化或急性疾病
有（0分）
无（2分）
*
108.
神经心理问题
严重智力减退或抑郁（0分）
轻度智力减退（1分）
无问题（2分）
*
109.
身体质量指数BMI（kg/m²）
＜19（0分）
19~21（1分）
21~23（2分）
≥23（3分）
*
110.
筛检项目评分总分：
评分＞12分
评分≤11分
*
111.
独立生活（不住在养老院或医院）
否（0分）
是（1分）
*
112.
每日应用处方药超过三种
是（0分）
否（1分）
*
113.
褥疮或皮肤溃烂
是（0分）
否（1分）
*
114.
每日可以吃几餐完整的餐食？
1餐（0分）
2餐（1分）
3餐（2分）
*
115.
蛋白质摄入情况：每日至少一份奶制品？每周二次或以上蛋类？每日肉、鱼或家禽？
注：0分--无或1个“是”；0.5分--2个“是”；1分--3个“是”
每日至少一份奶制品
每周二次或以上蛋类
每日肉、鱼或家禽
*
116.
每日食用两份或两份以上蔬菜或水果
否（0分）
是（1分）
*
117.
每日饮水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）
小于3杯（0分）
3~5杯（0.5分）
＞5杯（1分）
*
118.
进食能力
无法独立进食（0分）
独立进食稍有困难（1分）
完全独立进食（2分）
*
119.
自我评定营养状况
严重营养不良（0分）
中度营养不良或不能确定（1分）
营养良好（2分）
*
120.
与同龄人相比，你如何评价自己的健康状况
不太好（0分）
不知道（0.5分）
好（1分）
较好（2分）
*
121.
上臂肌围（cm）
＜21（0分）
21~22（0.5分）
≥22（1分）
*
122.
腓肠肌围（cm）
＜31（0分）
≥31（1分）
*
123.
评分总分：
匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）
下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写与您1个月实际情况最符合的答案。
*
124.
近1个月，晚上上床睡觉通常在_____点钟
*
125.
近1个月，从上床到入睡通常需要______min
≤15min
16~30min
31~60min
≥60min
*
126.
近1个月，通常早上_____点起床
*
127.
近1个月，每夜通常实际睡眠_____h（不等于卧床时间）
*
128.
a.入睡困难（30min内不能入睡）
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
129.
b.夜间易醒或早醒
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
130.
c.夜间去厕所
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
131.
呼吸不畅
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
132.
e.咳嗽或鼾声高
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
133.
f.感觉冷
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
134.
g.感觉热
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
135.
h.做噩梦
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
136.
i.疼痛不适
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
137.
j.其它影响睡眠的事情
无
＜1次/周（请说明）
1~2次/周（请说明）
≥3次/周（请说明）
*
138.
近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量：
很好
较好
较差
很差
*
139.
近1个月，您用药物催眠的情况：
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
140.
近1个月，您常感到困倦吗？
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
141.
近1个月您做事情的精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
主观认知下降
*
142.
你认为自己有记忆问题吗？
是
否
*
143.
你回忆3～5天前的对话有困难吗？
是
否
*
144.
你觉得自己近两年有记忆问题吗？
经常
偶尔
从未
*
145.
下列问题经常发生吗：忘记对个人来说重要的日期（如生日）？
经常
偶尔
从未
*
146.
下列问题经常发生吗：忘记常用号码（如手机号、身份证号等）？
经常
偶尔
从未
*
147.
总的来说，你是否认为自己要做的事儿或要说的话容易忘记？
经常
偶尔
从未
*
148.
下列问题经常发生吗：到商店忘记要买什么？
经常
偶尔
从未
*
149.
你认为自己的记忆力比5年前要差吗？
是
否
*
150.
你认为自己越来越记不住东西放哪了吗？
是
否
PHQ-9抑郁症筛查量表
过去两周，您以下症状出现的频率有多少？
*
151.
做事时提不起劲或没有兴趣
A、没有（0分）
B、有几天（1分）
C、一半以上时间（2分）
D、几乎每天（3分）
*
152.
 感到心情低落、沮丧或绝望
A、没有（0分）
B、有几天（1分）
C、一半以上时间（2分）
D、几乎每天（3分）
*
153.
 入睡困难、睡不安稳或睡得过多
A、没有（0分）
B、有几天（1分）
C、一半以上时间（2分）
D、几乎每天（3分）
*
154.
 感觉疲倦或没有活力
A、没有（0分）
B、有几天（1分）
C、一半以上时间（2分）
D、几乎每天（3分）
*
155.
 食欲不振或吃太多
A、没有（0分）
B、有几天（1分）
C、一半以上时间（2分）
D、几乎每天（3分）
*
156.
 觉得自己很糟、很失败，或是让自己、家人感到失望
A、没有（0分）
B、有几天（1分）
C、一半以上时间（2分）
D、几乎每天（3分）
*
157.
对事物难以集中注意力（例如看报纸、看电视时无法专注）
A、没有（0分）
B、有几天（1分）
C、一半以上时间（2分）
D、几乎每天（3分）
*
158.
 行动、说话速度缓慢到旁人已经察觉；或是相反，变得比平时烦躁易怒、坐立不安、来回走动
A、没有（0分）
B、有几天（1分）
C、一半以上时间（2分）
D、几乎每天（3分）
*
159.
有不如死掉、或是想用某种方式伤害自己的念头
A、没有（0分）
B、有几天（1分）
C、一半以上时间（2分）
D、几乎每天（3分）
广泛性焦虑量表（GAD-7量表）（自评）
过去两周，您以下症状出现的频率有多少？
*
160.
感觉紧张、焦虑或急切【单选】
0分:没有
1分:有几天
2分:一半以上时间
3分:几乎每天
*
161.
不能够停止或控制担忧【单选】
0分:没有
1分:有几天
2分:一半以上时间
3分:几乎每天
*
162.
对各种各样的事情担忧过多【单选】
0分:没有
1分:有几天
2分:一半以上时间
3分:几乎每天
*
163.
很难放松下来【单选】
0分:没有
1分:有几天
2分:一半以上时间
3分:几乎每天
*
164.
由于不安而无法静坐【单选】
0分:没有
1分:有几天
2分:一半以上时间
3分:几乎每天
*
165.
变得容易烦恼或急躁【单选】
0分:没有
1分:有几天
2分:一半以上时间
3分:几乎每天
*
166.
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕【单选】
0分:没有
1分:有几天
2分:一半以上时间
3分:几乎每天
口腔衰弱指数（OFI-8）
*
167.
与半年前相比，您现在吃硬的食物有困难吗?
是
否
*
168.
您最近吃东西有没有出现呛咳的情况?
是
否
*
169.
您是否佩戴假牙?
是
否
*
170.
您是否经常感觉嘴巴比较干涩?
是
否
*
171.
与1年前相比，您现在出门的次数是否减少?
是
否
*
172.
您是否可以吃坚硬的食物，如硬糖果或生红薯?
是
否
*
173.
您每天刷几次牙?（2次及以上）
是
否
*
174.
你是否每年至少看1次牙医?
是
否
Charlson合并症指数（CCI）
*
175.
《6分疾病》【多选题】
恶性肿瘤并转移
获得性免疫缺陷综合症AIDS
无
*
176.
《3分疾病》【最多选择1项】
中度或重度肝脏疾病
无
*
177.
《2分疾病》按照实际，有就选择【多选题】
偏瘫
中度至重度慢性肾脏病（透析就算）
糖尿病伴有器官损害
白血病
恶性淋巴瘤
恶性肿瘤未转移
无
*
178.
《1分疾病》，实际有几项就选几项【多选题】
心肌梗塞1
充血性衰竭1
周围血管疾病1
痴呆症1
脑血管疾病1
结缔组织疾病1
消化性溃疡疾病
糖尿病
慢阻肺
无
*
179.
CCI指数所得分数：
IPAQ量表
180.
最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑车？
每周___天
未进行相关体育活动
181.
在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上？
每天___小时___分钟（例如：1小时10分钟）
不知道或不确定
182.
最近7天内，您有几天做了中度/适度的体育活动（像是打高尔夫、提轻的物品、以平常的速度骑车、打羽毛球），请不要包括走路。
每周___天
未进行相关体育活动
183.
在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上？
每天___小时___分钟
不知道或不确定
184.
最近7天内，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟?
每周__天
未步行
185.
在这其中一天您通常花多少时间在步行上？
每天___小时___分钟
不知道或不确定
186.
最近七天内，工作日您有多长时间是坐着的？
每天___小时___分钟
不知道或不确定
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