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（家长版）2613班学生家庭情况调查问卷
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家长朋友你好！
欢迎您的孩子加入2613班。为更快了解学生的成长背景、性格特点、身体状况与家庭实际情况，便于后续开展班级管理、搭建良好的家校沟通桥梁，特制作本次家庭信息调查表。
本表所有信息仅用于班级内部教育教学使用，严格保密，不作其他用途。请您结合家庭真实情况如实填写。
*
1.
您孩子的姓名
*
2.
您的姓名
*
3.
您与孩子的关系
父亲
母亲
爷爷/奶奶
外公/外婆
其他亲属
*
4.
您的联系电话
*
5.
请增加1-2位其他监护人或紧急联系人联系电话（格式如下：张三，父亲，189********）
*
6.
家庭常住地址（具体到房号）
*
7.
家庭结构类型
与孩子共同生活
单亲家庭
重组家庭
隔代抚养（孩子由祖辈抚养）
其他
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8.
您家里有几个孩子？这个孩子排行第几？（填空题，如：2个，排行老大）
*
9.
日常主要负责孩子教育与生活照料的人是
父亲
母亲
父母差不多
祖父母/外祖父母
其他亲属
孩子自己为主
*
10.
您认为家庭氛围中目前存在哪些需要调整的方面
【多选题】
亲子沟通较少，相互理解不足
父母教育意见不一致，容易产生分歧
家庭氛围偏严肃，孩子较少放松交流
经济压力较大，容易影响家庭情绪
暂时没有需要调整的方面
其他
*
11.
您对孩子在家期间的情绪状态评价如何？
积极乐观，乐于分享
偶尔有小情绪，能疏导
经常烦躁、低落
情绪波动大，难以安抚
*
12.
您对自己家庭的亲子关系总体评价是：
亲密和谐
比较融洽
一般
冷淡紧张
*
13.
您在教育孩子过程中遇到问题时，您首先会怎么做？
联系班主任/老师，寻求帮助
与配偶协商解决
寻求亲友帮助
自己看书/上网学习
不知道怎么办
*
14.
您觉得孩子在哪些方面需要特别鼓励和关注
【多选题】
生活习惯培养
人际交往能力
自信心建立
抗挫折能力
运动习惯养成
安全意识培养
独立生活能力
表达沟通能力
没有
*
15.
孩子是否有既往病史？是否有不适宜剧烈运动的基础性疾病？
是
否
*
16.
请写出孩子既往病史或不适宜剧烈运动的基础性疾病名称，说明具体情况和注意事项。
*
17.
孩子存在以下哪些情况需要学校关注？
【多选题】
家庭经济困难
身体有特殊疾病需要照顾
心理有相关困扰需要支持
家长长期在外无法日常陪护
无需关注的特殊情况
其他特殊情况（联系班主任说明）
*
18.
您认为孩子在学习和生活上有哪些优点？
*
19.
您认为孩子在学习和生活上有哪些不足？
*
20.
您还有哪些想说的或需要告知学校的内容
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