手机扫描二维码答题
00:00:00
养老机构服务质量满意度调查问卷
录音中...
*
1.
您或您的家人所入住的养老机构名称是？
*
2.
您与入住者的关系是？
入住者本人
家属、监护人
其他
*
3.
入住者的年龄是？
60周岁以下
60周岁以上
*
4.
您或您的家属入住养老机构的时间是？
3个月内
3-12个月
1年以上
*
5.
您对本机构服务人员服务态度的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
6.
您对本机构服务人员专业技能掌握程度的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
7.
您地本机构服务人员配备比例的综合评价?
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
8.
您对本机构提供生活居住场所、环境及无障碍设施的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
9.
您对本机构提供健身文娱设施设备的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
10.
您对本机构提供医疗、康复器械及用具的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
11.
您对本机构的安全标识、急救设施及紧急呼叫系统设置的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
12.
您对本机构提供接待、咨询服务的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
13.
您对本机构提供入院评估、入院手续办理、出院手续办理的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
14.
您对本机构提供引导或帮助老年人进食、进水等饮食照料服务的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
15.
您对本机构提供布置睡眠环境、睡眠状况观察等睡眠照料服务的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
16.
您对本机构提供晨晚护理、清洁卫生护理、更换被服等清洁照料服务的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
17.
您对本机构提供帮助老年人如厕、排便等排泄照料服务的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
18.
您对本机构提供床上体位转换、轮椅转移及器具使用服务的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
19.
您对本机构提供营养餐、个性化膳食服务的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
20.
您对本机构提供环境、居室及设施清洁消毒的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
21.
您对本机构提供衣物、被褥等织物收集、清洗消毒及整理服务的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
22.
您对本机构提供常见病诊疗、用药管理、护理常规、协助就医等服务的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
23.
您对本机构提供慢病监测、健康指导、老年保健及感染控制服务的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
24.
您对本机构提供康复咨询、康复教育指导、康复训练、康复护理等服务的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
25.
您对本机构组织老年人参加文化、体育、娱乐等活动服务的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
26.
您对本机构提供入住环境适应、情绪疏导服务的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
27.
您对本机构提供心理宣教、辅导及危机干预等服务的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
28.
您对本机构提供临终关怀、哀伤辅导等服务的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
29.
您对本机构为老年人提供安全防护措施及服务的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
30.
您对本机构向老年人提供的课程、培训及讲座等教育服务评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
31.
您对本机构为老年人提供代购物品、代收邮物品信函等委托代办服务的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
32.
您对本机构入住收费价格的总体评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
33.
您对本机构对服务投诉的处理，是否及时、合理等的综合评价？
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
34.
合同到期后，您是否会续约继续选择本机构入住？
会
勾选“会”为10分
不会
勾选“不会”为1分
*
35.
您是否会向亲朋好友推荐入住本机构？
会
勾选“会”为10分
不会
勾选“不会”为1分
36.
其他意见或建议：
*
37.
入住人的姓名是？
*
38.
入住人的联系方式：（电话）
评价对象得分
字体大小
养老机构服务质量满意度调查问卷
复制
