糖尿病患者疾病获益感调查问卷

一、一般资料

性别:

男

女

婚姻状况:

未婚

已婚

离异

丧偶

家庭月收入（元）:

2000以下

2000-5000

5000-10000

10000以上

每日锻炼时间:

<1小时

1-2小时

>2小时

糖尿病类型:

1型糖尿病

2型糖尿病

妊娠糖尿病

10.

目前是否正在接受糖尿病治疗:

是

否

11.

患糖尿病后，每日定时定量进餐:

根本做不到

偶尔做得到

基本做得到

完全做得到

12.

您是否有漏服、停用药物的情况:

从来没有

偶尔忘记

经常忘记

13.

您是否了解糖尿病的相关知识:

非常了解

了解一些

不太了解

完全不了解

二、社会支持评定量表（SSRS）
说明:下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请根据您的实际情况选择并打√。

14.

您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友:

一个也没有

1-2个

3-4个

4个以上

15.

近一年来，您:

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

16.

您与邻居:

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心您

大多数邻居都很关心您

17.

您与同事:

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心您

大多数同事都很关心您

18.

从家庭成员得到的支持和照顾:

无

极少

一般

全力支持

19.

过去，您在遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助来源有:

无任何来源

有以下来源:配偶、其他家人、朋友、亲戚、同事、工作单位、党团

工会等官方或半官方组织、宗教社会团体等非官方组织、其他

20.

过去，您在遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:

无任何来源

有以下来源:配偶、其他家人、朋友、亲戚、同事、工作单位、党团

工会等官方或半官方组织、宗教社会团体等非官方组织、其他

21.

您遇到烦恼时的倾诉方式:

从不向任何人诉说

只向关系极为密切的1-2人诉说

如果朋友主动询问时说出来

主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解

22.

您遇到烦恼时的求助方式:

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲戚、组织求援

23.

对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动您:

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

三、疾病获益感量表（BFS）
说明:此量表关注疾病给您的生活带来的积极改变，请根据实际情况，在对应的选项下打“√”，每个题目仅选一个选项。