脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL)

1.
患者编号
2.
患者姓名
3.
患者住院号
4.
填表时间
*
5.
这些问题是关于脑卒中对您精力的影响(3项):您觉得最近1周以来：大多数时间感到疲倦
完全是这样(1分)
基本是这样(2分)
不能肯定(3分)
基本不是这样(4分)
完全不是这样(5分)
*
6.
白天必须时常休息
完全是这样(1分)
基本是这样(2分)
不能肯定(3分)
基本不是这样(4分)
完全不是这样(5分)
*
7.
非常疲倦不能从事想干的工作
完全是这样(1分)
基本是这样(2分)
不能肯定(3分)
基本不是这样(4分)
完全不是这样(5分)
*
8.
这些问题是关于脑卒中对您在家庭中所担角色的影响(3项):您觉得最近2周以来：不与家人一起进行消遣活动
完全是这样(1分)
基本是这样(2分)
不能肯定(3分)
基本不是这样(4分)
完全不是这样(5分)
*
9.
是家庭的负担
完全是这样(1分)
基本是这样(2分)
不能肯定(3分)
基本不是这样(4分)
完全不是这样(5分)
*
10.
身体状况影响家庭生活
完全是这样(1分)
基本是这样(2分)
不能肯定(3分)
基本不是这样(4分)
完全不是这样(5分)
*
11.
这些问题是关于脑卒中对您语言的影响(5项):您觉得最近2周以来：语言是否有困难?比如，停顿结巴、口吃、吐字不清等
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
12.
是否由于说话不清，打电话存在困难
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
13.
他人是否难于理解你的话语?
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
14.
是否常常难于找到恰当的词达意？
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
15.
是否得重复说才能让他人明白你的意思？
是这样(1分)
基本是(2分)
不肯定(3分)
基本不是(4分)
不是(5分）
*
16.
这些问题是关于脑卒中对您的活动能力的影响：（6 项）您觉得最近2周以来：走路是否有困难？（如是，见问题
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
17.
俯身或者取物时是否会失去平衡？
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
18.
上楼梯是否困难？
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
19.
走路或者乘轮椅时， 是否不得不时常休息？
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
20.
站立是否有困难？
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
21.
从椅子上起来是否有困难？
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
22.
这些问题是关于脑卒中对您的情绪的影响：（5 项）您觉得最近2周以来：对前途失望
完全是这样(1分)
基本是这样(2分)
不能肯定(3分)
基本不是这样(4分)
完全不是这样(5分)
*
23.
对他人、对周围活动没兴趣
完全是这样(1分)
基本是这样(2分)
不能肯定(3分)
基本不是这样(4分)
完全不是这样(5分)
*
24.
不愿与他人交往
完全是这样(1分)
基本是这样(2分)
不能肯定(3分)
基本不是这样(4分)
完全不是这样(5分)
*
25.
对自己没有信心
完全是这样(1分)
基本是这样(2分)
不能肯定(3分)
基本不是这样(4分)
完全不是这样(5分)
*
26.
对食物没兴趣（厌食）
完全是这样(1分)
基本是这样(2分)
不能肯定(3分)
基本不是这样(4分)
完全不是这样(5分)
*
27.
这些问题是关于脑卒中对您个性的影响：（3 项）您觉得最近1 周以来：爱发脾气
完全是这样(1分)
基本是这样(2分)
不能肯定(3分)
基本不是这样(4分)
完全不是这样(5分)
*
28.
对别人没耐心
完全是这样(1分)
基本是这样(2分)
不能肯定(3分)
基本不是这样(4分)
完全不是这样(5分)
*
29.
性格变了
完全是这样(1分)
基本是这样(2分)
不能肯定(3分)
基本不是这样(4分)
完全不是这样(5分)
*
30.
这些问题是关于脑卒中对您自理能力的影响：（5 项）您觉得最近2周以来：吃饭是否有困难
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
31.
做饭、比如在切食品或者准备特殊食品时，是否有困难？
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
32.
穿衣，比如在穿袜子、穿鞋、解衣扣、或者拉拉锁时是否有困难
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
33.
洗浴有困难？
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
34.
大小便有困难？
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
35.
这些问题是关于脑卒中对您的社会角色的影响：（5 项）您觉得最近2 周以来：想出去，但常常不能出去
完全是这样(1分)
基本是这样(2分)
不能肯定(3分)
基本不是这样(4分)
完全不是这样(5分)
*
36.
想消遣娱乐， 但是不能时间长
完全是这样(1分)
基本是这样(2分)
不能肯定(3分)
基本不是这样(4分)
完全不是这样(5分)
*
37.
想见朋友， 但是常常不能如愿
完全是这样(1分)
基本是这样(2分)
不能肯定(3分)
基本不是这样(4分)
完全不是这样(5分)
*
38.
性生活不如以前
完全是这样(1分)
基本是这样(2分)
不能肯定(3分)
基本不是这样(4分)
完全不是这样(5分)
*
39.
身体状况影响了社交
完全是这样(1分)
基本是这样(2分)
不能肯定(3分)
基本不是这样(4分)
完全不是这样(5分)
*
40.
这些问题是关于脑卒中对您思维的影响：（3 项）您觉得最近2 周以来：思想很难集中
完全是这样(1分)
基本是这样(2分)
不能肯定(3分)
基本不是这样(4分)
完全不是这样(5分)
*
41.
记事困难
完全是这样(1分)
基本是这样(2分)
不能肯定(3分)
基本不是这样(4分)
完全不是这样(5分)
*
42.
把事情写下来才能记住不能如愿
完全是这样(1分)
基本是这样(2分)
不能肯定(3分)
基本不是这样(4分)
完全不是这样(5分)
*
43.
这些问题是关于脑卒中对您上肢功能的影响：（5 项）您觉得最近2周以来：书写有困难吗？
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
44.
穿袜子有困难吗？
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
45.
解衣扣有困难吗？
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
46.
拉拉锁有困难吗？
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
47.
启瓶盖有困难吗？
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
48.
这些问题是关于脑卒中对您视力的影响：（3项）您觉得最近2周以来：是否因看不清而难以有爱看的电视节目？
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
49.
因视力不好而难以看清东西吗？
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
50.
从旁边过的东西难以看见吗？
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
51.
这些问题是关于脑卒中对您工作或劳动的影响：（3项）您觉得最近2周以来：干户外日常的工作或活计有困难吗？
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
52.
开始的工作或活计完成它有困难吗？
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
53.
以前的工作或活计现在干有困难吗？
完全困难(不能做)(1分)
有很大困难(2分)
中等困难(3分)
有一点困难(4分)
完全没有困难(5分）
*
54.
这个问题是关于脑卒中对您总的健康状况的影响：您觉得现在与脑卒中前比较
差多了（1分）
差一些（2分）
差不多（3分）
*
55.
您的健康状况
差多了（1分）
差一些（2分）
差不多（3分）
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