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新生入园家长调查问卷
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第一部分 幼儿及家庭基础信息
1.
1. 幼儿姓名：
性别：□男 □女 出生日期：
年__月__日
*
*
2.
2. 主要日常照料人（可多选）
【多选题】
父母
爷爷奶奶/外公外婆
住家保姆
其他：
*
3.
3. 家庭可日常接收托育通知的联系电话：
*
第二部分 五大核心模块
*
4.
模块1：健康情况
*
5.
1. 宝宝是否有确诊过敏史？
无
食物过敏（牛奶/鸡蛋/海鲜/其他：）
接触类过敏（花粉/尘螨等：）
*
6.
2. 宝宝是否有先天性疾病、慢性疾病或既往重大病史？
无
有，请简述：
*
7.
3. 宝宝当前常规作息：每日午睡时长
小时，夜间入睡时间大致为
*
8.
4. 宝宝有无忌口食物、特殊喂养禁忌？
*
9.
5. 近期是否处于疫苗接种、服药阶段？□否 □是：
*
*
10.
模块2：日常照料习惯
*
11.
1. 宝宝进餐方式：
完全自主用勺
需要大人辅助喂食
基本喂饭
*
12.
*
13.
2. 如厕情况：
可自主示意并坐便盆
偶尔示意，需提醒
暂使用尿不湿
*
14.
*
15.
3. 午睡习惯：
抱玩偶/安抚巾
需轻拍安抚
自主入睡
含奶嘴入睡
*
16.
*
17.
4. 日常饮水量：
每日500ml以上
300–500ml
不足300ml
*
18.
*
19.
5. 居家常吃的餐食口味：
清淡
偏咸
偏甜
*
20.
模块3：性格与情绪表现
*
21.
1. 面对陌生人和新环境，宝宝通常反应是？
主动好奇、愿意互动
短暂拘谨，很快适应
胆怯黏家长，适应较慢
*
22.
2. 和同伴玩耍时习惯：
乐于分享合作
喜欢独自玩耍
争抢玩具易哭闹
*
23.
*
24.
3. 日常负面情绪发泄方式：
轻声抽泣
大声哭闹
摔打物品
自我独处平复
*
25.
*
26.
4. 分离焦虑表现（送出门时）：
情绪平稳
轻度哭闹几分钟平复
长时间激烈哭闹
*
27.
模块4：能力发展现状
*
28.
1. 语言表达：
能说短句交流
会说简单词语
仅少量叠词发音
*
29.
*
30.
2. 精细动作：
会拿蜡笔涂鸦、翻书页
可捏取小颗粒食物
抓握大件物品为主
*
31.
*
32.
3. 大运动：
稳定跑、上下矮台阶
平稳独立行走
扶物行走
*
33.
*
34.
4. 生活自理：
会主动丢垃圾、脱简单鞋袜
仅简单配合穿衣
完全依赖照料人
*
35.
模块5：家长对托育的期望
*
36.
1. 您最看重托育服务的三项内容（选3项）
饮食营养搭配
作息规律培养
社交情绪引导
语言启蒙
运动锻炼
卫生安全照护
*
37.
2. 希望老师每周通过哪种方式反馈幼儿情况
每日简短文字
每周成长简报
照片+短视频形式
月度面谈
*
38.
3. 是否愿意参与园内亲子开放日、育儿讲座类活动？
非常愿意
时间允许就参加
暂不考虑
39.
4. 您对萌芽托育中心还有其他个性化建议：
*
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