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乡村留守儿童调查问卷
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尊敬的小朋友、监护人：
您好！我们是高校“青禾连心”志愿服务团队，正在开展乡村留守儿童生活、学习、心理需求调研，问卷所有信息仅用于项目公益服务设计，严格保密，不对外泄露。问卷填写约5分钟，感谢您如实作答！
填写对象：乡村6—16周岁留守儿童（父母一方或双方长期外出务工）
填写说明：选择题在符合选项打√，横线处简单文字填写
*
1.
1. 你的性别：
男
女
2.
2. 你的年龄：
岁
*
3.
3. 就读年级：小学
年级 / 初中
年级
*
*
4.
4. 父母外出务工情况：
父亲外出，母亲在家
母亲外出，父亲在家
父母双方均长期在外
*
5.
5. 平时主要照顾你的人：
爷爷奶奶/外公外婆
其他亲戚
独自居住（极少）
*
6.
6. 父母多久回家一次：
1个月以内
3—6个月
一年1次
一年以上很少回家
*
7.
7. 平时和父母视频/打电话频率：
每天
每周2—3次
一周1次
半个月及以上一次
*
8.
二、学习辅导需求
*
9.
1. 平时放学写作业是否有人辅导：
有专人辅导
偶尔有人帮忙
完全没人辅导，不会只能空着
*
10.
2. 你最薄弱的学科（可多选）：
【多选题】
语文
数学
英语
科学/道法
都还行
*
11.
3. 写作业遇到难题通常怎么解决：
等老师次日讲解
自己瞎琢磨
没人可问，直接放弃
*
12.
4. 是否希望志愿者每周来开展免费课业辅导：
非常希望
可以试试
无所谓
不需要
*
13.
5. 你想要的课堂内容（可多选）：
【多选题】
错题讲解
基础知识点巩固
课外阅读
趣味科普实验
*
14.
三、心理与情感陪伴需求
*
15.
1. 平时是否经常觉得孤单、没人说话：
经常
偶尔
很少
从不
*
16.
2. 想念父母时一般会：
打电话视频
自己憋着不说
和爷爷奶奶倾诉
偷偷难过
*
17.
3. 是否愿意和大学生志愿者一对一谈心聊天：
愿意，想说说心里话
看熟悉程度再决定
不太想和陌生人交流
*
18.
4. 你是否存在以下情绪（可多选）：
【多选题】
容易自卑
不爱说话、内向
容易烦躁发脾气
没有负面情绪
*
19.
5. 希望开展哪些心理趣味活动（可多选）：
【多选题】
团体小游戏
自信主题班会
绘画情绪表达
故事分享会
*
20.
四、兴趣、素质拓展需求
*
21.
1. 课余时间主要做什么（可多选）：
【多选题】
看电视/玩手机
干家务
户外玩耍
没有任何兴趣活动
*
22.
2. 学校平时开设的兴趣课程：
很少，几乎没有
每周1节
课程丰富
*
23.
3. 你感兴趣的课外课程（可多选）：
【多选题】
绘画手工
朗诵讲故事
安全教育
红色小故事
趣味科学
*
24.
4. 是否愿意参加节假日集体手工、文艺小活动：
非常愿意
有空就参加
不太感兴趣
*
25.
五、亲情沟通与生活需求
*
26.
1. 和父母通话时，常常无话可说：
是
否
*
27.
2. 是否需要志愿者帮忙协助和父母视频连线：
需要，家里老人不会操作手机
自己能完成，不需要
*
28.
3. 生活上目前最大困难（可多选）：
【多选题】
学习缺少文具、课外书
缺少课外娱乐活动
没人陪伴谈心
安全知识了解太少
没有困难
*
29.
4. 你最想让志愿者为你提供什么帮助：
*
30.
六、老少互动意愿（项目特色板块）
*
31.
1. 是否愿意和村里爷爷奶奶一起讲故事、做手工：
很乐意
一般
不喜欢
*
32.
2. 愿意为老人做哪些小事（可多选）：
【多选题】
朗读文字
表演儿歌/节目
陪老人聊天
都不想做
*
33.
七、开放问答
你有什么想对志愿者、爸爸妈妈说的话：
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