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妊娠期高血压疾病患者病历筛查与数据收集问卷
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姓名:
病历号:
第一部分:快速初筛（如任何
一项不符合，请停止填写本问卷）
Q1. 入院分娩日期是否在2020年1月1日至2025年12月31日之间?
是→继续
否→排除
Q2. 是否在本院分娩?
是→继续
否→排除
Q3. 是否为单胎妊娠?
是→继续
否→排除
Q4. 主要诊断是否包含妊娠期高血压、子痫前期或子痫?
是→继续
否→排除
Q5. 是否有孕前慢性高血压病史?
否→继续
是→排除，停止填写
✅ 初筛通过，请继续填写以下内容
第二部分:纳入标准确认（必须全部符合）
Q6. 患者年龄是否≥18周岁?
是→继续
否→排除
Q7. 是否在妊娠20周后首次出现高血压?
是→继续
否→排除
Q8. 是否有至少两次血压≥140/90 mmHg（间隔≥4小时）的记录?
是→继续
否→排除
Q9. 孕期是否接受了标准化控压治疗?
是→继续
否→排除
Q10. 病历资料是否完整（含基本信息、发病细节、血压记录、妊娠结局）?
是→继续
否→排除
Q11. 是否有羟氯喹使用禁忌症（如眼底病变、严重肝肾功能不全）?
否→继续
是→排除
第三部分:诊断信息
Q12. 首次诊断高血压时的孕周:
周 +
天
Q13. 首次诊断时血压值: 收缩压
mmHg / 舒张压
mmHg
Q14. 是否符合子痫前期诊断标准（满足以下任一）?
是，有蛋白尿（尿蛋白/肌酐≥0.3或24h尿蛋白≥300mg）
是，有严重特征（血小板小于100，转氨酶升高2倍，肌酐大于1.1，肺水肿，神经症状）
否，仅为妊娠期高血压
第四部分:排除标准确认（必须全部为“否”）
Q15. 胎儿是否存在重大染色体异常或先天性畸形?
否
是→排除
Q16. 是否同时使用其他免疫抑制剂（如大剂量糖皮质激素、环磷酰胺等）?
否
是→排除
第五部分:核心分组（决定最终亚组）
Q17. 根据Q12的发病孕周，判断分型:
早发型（小于34周）
晚发型（≥34周）
Q18. 孕期是否使用过羟氯喹?
否→跳转至Q21
是→继续
Q19. 羟氯喹起始孕周:
周
Q20. 羟氯喹持续用药时长:
天（或
周）
Q21. 是否连续用药≥4周?
是
否（用药<4周）
根据以上回答，最终分组结论:
早发型+羟氯喹暴露组（早发-HCQ组）
早发型+非暴露组（早发-对照组）
晚发型+羟氯喹暴露组（晚发-HCQ组）
晚发型+非暴露组（晚发-对照组）
第六部分:基线资料收集
Q22. 年龄:
岁
Q23. 孕前体重:
kg 身高:
cm 孕前BMI:
kg/m²
Q24. 孕次:
次 产次:
次
Q25. 发病时实验室检查:
谷丙转氨酶（ALT）:
U/L
血肌酐（Cr）:
μmol/L
血小板（PLT）:
×10⁹/L
*
尿蛋白
【多选题】
阴性
阳性
D-二聚体:
mg/L
Q26. 是否合并自身免疫病?
否
SLE
抗磷脂综合征
干燥综合征
其他:
*
Q27. 是否使用低剂量阿司匹林?
否
是
第七部分:治疗相关资料
Q28. 羟氯喹用药详情（仅暴露组填写）:
用药起始孕周:
周
*
用药剂量：
200mg bid
其他
停药孕周:
周
用药总时长:
天
用药依从性（实际服药天数/应服药天数×100%）:
%
Q29. 降压药物使用情况:
*
降压药类型
【多选题】
拉贝洛尔
硝苯地平
其他
最大用药种类数:
种
用药期间最高剂量记录:
第八部分:血压监测资料
Q30. 发病时24小时动态血压监测结果:
24h平均收缩压
mmHg
24h平均舒张压
mmHg
白天平均收缩压
mmHg
白天平均舒张压
mmHg
夜间平均收缩压
mmHg
夜间平均舒张压
mmHg
夜间血压下降率
%
血压节律类型
杓型
非杓型
反杓型
Q31. 治疗后血压控制情况:
治疗后24h平均收缩压:
mmHg
治疗后24h平均舒张压:
mmHg
是否达到血压控制目标（<140/90 mmHg）?
是
否
血压达标所需天数:
天
Q32. 治疗后血压节律改善情况:
治疗后血压节律类型:
杓型
非杓型
反杓型
是否从“非杓型/反杓型”转为“杓型”?
是
否
第九部分:母体结局资料
Q33. 是否发生以下母体不良结局（可多选）:
【
最多
选择7项】
进展为重度子痫前期
发生子痫
发生HELLP综合征
发生严重高血压（≥160/110mmHg）
靶器官损伤（□ 肝损伤 □ 肾损伤 □ 血小板减少）
胎盘早剥
以上均未发生
Q34. 是否剖宫产?
否
是，择期剖宫产
是，急诊剖宫产
急诊剖宫产指征:□ 未急诊□ 胎儿窘迫 □ 母体病情加重 □ 其他:
Q35. 产后血压恢复时间:
天（从分娩到血压降至正常）
第十部分:新生儿结局资料
Q36. 分娩孕周:
周 +
天
Q37. 是否为医源性早产（因母体或胎儿指征提前终止妊娠）?
否（≥37周或自然早产）
是（<37周）
Q38. 新生儿出生体重:
g
Q39. 是否为小于胎龄儿（出生体重<同孕龄第10百分位）?
否
是
Q40. 新生儿Apgar评分: 1分钟
分 / 5分钟
分
Q41. 是否发生以下新生儿不良事件（可多选）:
【
最多
选择6项】
入住新生儿重症监护室（NICU）
严重窒息（5分钟Apgar≤3分或需正压通气≥10分钟）
颅内出血
需有创机械通气
新生儿死亡
以上均未发生
第十一部分:治疗过程与安全性
Q42. 是否因病情恶化需要紧急干预（紧急住院或终止妊娠）?
否
是
Q43. 羟氯喹相关不良反应（可多选）:
【
最多
选择6项】
无
胃肠道反应（恶心、腹泻）
皮肤反应（皮疹）
眼部异常（视物模糊）
肝功能异常
肾功能异常
第十二部分:远期与机制指标（如可获取）
Q44. 产后6周血压:
/
mmHg（如有记录）
Q45. 产后12周血压:
/
mmHg（如有记录）
Q46. 产后1年内是否新发慢性高血压?
否
是
不详/失访
Q47. 血清sFlt-1/PlGF比值（如有检测）:
Q48. 超声脐动脉S/D比值（如有记录）:
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