四周正念研究 第二次测评

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姓名：
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近四周内，你是否有过用药调整？

是
否
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近四周内，你是否进行过物理治疗：

是
否
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近四周内，你是否进行过心理治疗：
是
否
一、在过去的两周里, 你生活中以下症状出现的频率有多少？
0:完全不会; 1:有几天; 2:一半以上日子; 3:几乎每天
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1. 感觉紧张，焦虑或急切 (0:完全不会;1:有几天;2:一半以上日子;3:几乎每天)
0
1
2
3
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2. 不能够停止或控制担忧 (0:完全不会;1:有几天;2:一半以上日子;3:几乎每天)
0
1
2
3
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3. 对各种各样的事情担忧过多 (0:完全不会;1:有几天;2:一半以上日子;3:几乎每天)
0
1
2
3
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4. 很难放松下来 (0:完全不会;1:有几天;2:一半以上日子;3:几乎每天)
0
1
2
3
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5. 由于不安而无法静坐 (0:完全不会;1:有几天;2:一半以上日子;3:几乎每天)
0
1
2
3
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6. 变得容易烦恼或急躁 (0:完全不会;1:有几天;2:一半以上日子;3:几乎每天)
0
1
2
3
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7. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕(0:完全不会;1:有几天;2:一半以上日子;3:几乎每天)
0
1
2
3
二、在过去的两周里, 你生活中以下症状出现的频率有多少？
    0:完全不会;  1:有几天;  2:一半以上日子;  3:几乎每天
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1. 做事时提不起劲或没有兴趣。0:完全不会;1:有几天;2:一半以上日子;3:几乎每天
0
1
2
3
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2. 感到心情低落、沮丧或绝望。0:完全不会;1:有几天;2:一半以上日子;3:几乎每天
0
1
2
3
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3. 入睡困难、睡不安或睡眠过多。0:完全不会;1:有几天;2:一半以上日子;3:几乎每天
0
1
2
3
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4. 感觉疲倦或没有活力。0:完全不会;1:有几天;2:一半以上日子;3:几乎每天
0
1
2
3
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5.食欲不振或吃太多。0:完全不会;1:有几天;2:一半以上日子;3:几乎每天
0
1
2
3
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6. 觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己和家人失望。0:完全不会;1:有几天;2:一半以上日子;3:几乎每天
0
1
2
3
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7. 对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时。0:完全不会;1:有几天;2:一半以上日子;3:几乎每天
0
1
2
3
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8. 动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常。0:完全不会;1:有几天;2:一半以上日子;3:几乎每天
0
1
2
3
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9. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。0:完全不会;1:有几天;2:一半以上日子;3:几乎每天
0
1
2
3
三、阿森斯失眠量表AIS。
本量表用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。
量表共8个条目，每条从无到严重分为1、2、3、4 四级评分，对于以下列出的问题。
如果在过去1个月内，每星期至少发生3次在您身上，就累计选项所对应的分数。
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1.入睡时间

（关灯后到睡着的时间）（1:没问题; 2:轻微延迟; 3:显著延迟; 4:延迟严重或没有睡觉.）
1
2
3
4
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2.夜间苏醒 （1:没问题; 2:轻微影响; 3:显著影响; 4:严重影响或没有睡觉）
1
2
3
4
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3.比期望的时间早醒 （1:没问题; 2:轻微提早; 3:显著提早; 4:严重提早或没有睡觉.）
1
2
3
4
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4.总睡眠时间 （1:足够; 2:轻微不足; 3:显著不足; 4:严重不足或没有睡觉.）
1
2
3
4
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5.总睡眠质量（无论多长）（1:满意; 2:轻微不满; 3:显著不满; 4:严重不满或没有睡觉.）
1
2
3
4
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6.白天情绪 （1:正常; 2:轻微低落; 3:显著低落; 4:严重低落.）
1
2
3
4
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7.白天身体功能（体力或精神：如记忆力、认知力和注意力等）（1:足够; 2:轻微影响; 3:显著影响; 4:严重影响.）
1
2
3
4
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8.白天思睡 （1:无思睡; 2:轻微思睡; 3:显著思睡; 4:严重思睡.）
1
2
3
4

四、五因素正念量表

请根据下列等级评定等级，选择最符合您真实情况的等级数字（数字越大越符合）：

1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合。

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1.在行走时，我会有意关注身体部位在行进中的感觉。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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2.我擅长用言语描述我的情感。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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3.我为自己有不理智的情绪或不合适的情绪而责备自己。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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4.我感受到了我的情绪和情感，但我不必对它们做出反应。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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5.在做事的时候，我经常走神，而且很容易被干扰。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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6.在洗澡时，我会留心于水淌过身体的感觉。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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7.我能清晰表达自己的信念、观点以及期望。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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8.我没有注意到我在做什么事情，这是因为我在做白日梦，在担忧或分心于外界。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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9.我观察自己的情绪，而不迷失其中。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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10.我告诉自己，我不应该以我现在的这种方式来感受此时的情感。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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11.我留意到食物和饮料是如何影响着我的想法、身体的感觉和情绪的。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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12.我难以找到词语来表达我的所思所想。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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13.我很容易分心。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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14.我认为我的一些想法是异常的、不好的；我不应该那样想。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
*
15.我会注意我的一些感觉，比如：微风吹拂我的头发、阳光照在我的脸上的感觉。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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16.我很难用合适的言语来表达我对事物的感受。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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17.我会评判自己的想法是好的或是坏的。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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18.我难以把注意力集中在当前发生的事情上。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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19.当我有悲伤的想法或景象时，我会“退一步”，并去觉知那些想法或景象的存在而不被其所控制。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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20.我会注意一些声音，比如：时钟的滴答声、小鸟的叽喳声、或者汽车穿梭的声音。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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21.在困难的情境下，我会暂停一下，不马上做出反应。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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22.当我身体有种感觉时，我很难找到合适的词语来描述它。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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23.我好像是自动地在做一些事情，并没有完全意识到它。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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24.通常，当我有令人伤感的想法或者景象时，我能很快恢复平静。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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25.我告诉我自己，我不应该思考我此刻正思考的东西。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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26.我闻到了周围一些东西的气味或者芳香。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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27.即便是我感到非常地不安时，我也能找到词语来表达它。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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28.我草草地做完一些事情，而没有真正地集中注意力在其上。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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29.当陷入令人烦恼的情绪或情境中，我能做到只是去注意它们，而不做出相应反应。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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30.我想有些情绪是不对的或者是不合适宜的，我不应该体验到它们。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
1
2
3
4
5
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31.我注意到了艺术品和自然界中事物的一些视觉元素，如：颜色、形状、纹理还有光和影子。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
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2
3
4
5
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32.我总倾向于用词语来描述我的体验。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
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2
3
4
5
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33.当我有令人痛苦的想法或景象时，我通常只是去在注意它们，顺其自然。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
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2
3
4
5
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34.我总是自动地工作或完成某项任务，而没有意识到我在做什么。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
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2
3
4
5
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35.通常当我有些令人困扰的想法或者景象时，我会根据我当时所想的内容或者脑海中出现的景象来判断自己是对还是错。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
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2
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4
5
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36.我会去注意，我的情绪是如何影响我的想法和行为的。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
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2
3
4
5
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37.我通常能够非常详细地描述出我此刻的感受。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
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2
3
4
5
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38.我发现自己做事情的时候，不专心在所做的事情上。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
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5
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39.当不理智的想法出现时，我会自我否决。（1=非常不符合；2=不符合；3=居中；4=符合；5=非常符合）
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5
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