老年人生活情况调查问卷

A4..您跟子女的沟通频率如何?（选填）

每天

每周2-3次

每月1-2次

无子女/不联系

A5.请问您每月的生活来源有:（可多选）【多选题】

A5.1.社会求助类型:（可多选）【多选题】

临时救助

特困人员供养

最低生活保障

A6.请问您每月个人的总收入是多少?

B1.您目前主要和谁生活在一起?

B2.当您日常生活需要照顾时，主要依靠谁?

B3.您家附近是否下列任何一种养老服务设施?（多选）【多选题】

B4.过去一个月，您去以上场所活动或者就餐的次数是?

B5.您对各类生活照料服务的需求程度—上门送餐或在社区老年食堂就餐

上门打扫卫生、洗衣等家政服务

上门洗澡、理发、修脚等

上门助行（陪同外出、代买代办业务）

日间照料（白天在照料中心活动、托管）

夜间照护或短期托养

陪聊、组织文体娱乐活动

生活辅具适配（如助行器、扶手等）

家庭适老化改造（如安装扶手、防滑地面）

B6.如果社区或村里有老年食堂或助餐点，您最希望一周去吃几次?

C1.您觉得自己现在总体健康状况如何?

C2.您是否患有医生诊断过的长期慢性病?（多选）【多选题】

C3..平时您生病需要看门诊时，一般去哪里?（多选）【多选题】

C4.您是否听说过“家庭医生签约服务”?

没听说过

听说过，尚未签约

听说过，已签约

C5.近一年，您是否参加过政府组织的免费健康体检?

是

否

C6.如果条件合适，将来您更倾向于哪种长期照护方式?

在家里照护为主，有医护人员上门

在配备医护人员的养老机构集中照护

白天在乡镇区域养老服务中心，晚上回家

护理型敬老院集中照护

其他（请注明）:

C7.您是否愿意使用下列智慧养老设备?（可多选）【多选题】

一键呼叫器（摁一下就能联系到家人/服务中心求助）

跌倒检测或定位手环（跌倒会自动发送您的定位给家人）

家庭远程视频看护设备（家人可以在手机上看到您的状态）

健康检测设备（将血压、血糖等信息上传平台并分析）

不愿意使用任何设备

C8.您对于医疗服务还什么具体期盼或意见吗?（选填）

D1.您最希望得到哪些康复护理服务?（多选）（选填）【多选题】

D2.您对以下由相关机构或社区提供的康复护理服务是否感兴趣?（多选）（选填）【多选题】

D3.您对康复护理服务还有其他具体需求或改进意见吗?（选填）

E1.您平时感到孤独、无聊或情绪低落的频率是?

经常感到

有时感到

偶尔感到

几乎从不

E2.您目前主要与谁聊天交流较多?（多选）【多选题】

E3.您最需要哪类探访关爱或社交活动?（可多选）【多选题】

E4.您最希望增加或改进的探访关爱服务是?（多选）【多选题】

上门陪伴、倾听聊天

兴趣课程（棋牌、舞蹈、书画、戏曲、手工等）

集体文娱活动

心理健康讲座

一对一心理咨询

线上精神慰藉服务（视频聊天、心理热线）

老年社交聚会

儿童探访活动

E5.您对探访关爱服务还有其他具体要求或改进意见吗（选填）

F1.您是否了解针对居家老人的紧急救援服务?（如一键呼叫器、紧急医疗协助、居家安全监测等）

F2.您最需要的紧急救援服务类型?（多选）【多选题】

F3.您是否使用过居家养老紧急救援相关服务/设备（如一键呼叫器、紧急报警APP等）?

是

否

F3.1.您使用的紧急救援服务/设备类型（多选）?【多选题】

一键呼叫器（联系救援人员/家属）

紧急医疗协助（陪同就医、代叫救护车）

居家安全检测（跌倒、燃气泄漏、火灾报警）

定位追踪服务（防止走失）

社区定期巡访（上门确认安全）

其他（请注明）:

F3.2.您在使用过程中遇到过哪些问题?（多选）【多选题】

F4.您对居家养老紧急救援服务还有其他期盼或建议吗?

G1.您是否需要老年教育服务?

是

否

G2..您最想参与哪一类老年教育课程?（多选）【多选题】

G3.您是否了解社区或政府提供的老年教育服务（如免费/低收费课程、兴趣班等）?

G4.您是否参与过社区或政府提供的老年教育课程/活动?

是

否

G4.1.您参与过的老年教育课程类型?（多选）【多选题】

健身养生知识（慢病管理、养生保健）

智能技术应用（手机使用、网上缴费、防诈骗工具）

文化艺术类（书法、绘画、舞蹈、声乐）

法律常识（维权、遗产继承、老年权益保障）

兴趣爱好类（棋牌、手工、园艺）

其他（请注明）:

G4.2.您对参与过的老年教育服务满意度如何?—课程内容实用性

授课老师水平

教学方式

上课时间安排

上课地点便利性

课后支持服务

G4.3您在参与过程中遇到过哪些问题?（多选）【多选题】

G4.4您未参与老年教育服务的主要原因?（多选）【多选题】

G5.您希望老年教育服务在哪些方面改进?（多选）【多选题】

G6.您对老年教育服务还有其他具体需求或改进建议吗?（选填）

H1.您希望政府购买的老年娱乐服务包含哪些项目?（多选）【多选题】

定期组织线下文艺汇演、趣味运动会

开设兴趣培训班（书法、绘画、乐器、智能手机使用等）

提供棋牌、乐器、手工工具等娱乐器材借用服务

组织近邻短途旅游、文化参观（如红色景点、民俗村落等）

搭建线上娱乐互动平台（线上K歌、棋牌对战、才艺展示等）

开展老年交友联谊活动

其他（请注明）:

H2.您是否参与过政府或社区提供的老年娱乐服务?

是

否

H2.1.您平时参与各类老年娱乐活动的频率是?—棋牌类（麻将、象棋、扑克等）

文艺类（唱歌、跳舞、乐器演奏、戏曲表演等）

手工类（剪纸、编织、书法、绘画等）

户外类（广场舞、健走、钓鱼、门球等）

益智类（灯谜、拼图、老年学堂趣味课程等）

社交类（茶话会、老友聚会、社区集体活动等）线上娱乐（短视频浏览、线上K歌、网络棋牌等）

H2.2您参与老年娱乐活动的场所主要是?（多选）【多选题】

社区或村老年活动中心

小区公共区域（广场、凉亭等）

乡镇/街道文化站

专业老年娱乐场馆

线上平台（直播互动、线上兴趣群等）

居家自行开展

其他（请注明）:

H3.您认为当前吕梁市老年娱乐服务存在哪些不足?（多选）【多选题】

活动种类单一，不符合需求

开展频率过低，参与机会少

活动场所距离远、交通不便

缺乏专业人员组织指导

活动设施陈旧、器材不足

宣传不到位，不知道有相关活动

场地无障碍设施不完善（无坡道、扶手等）

其他（请注明）:

H4.您对于娱乐方面还有什么具体期盼或意见吗?（选填）

I1.如果条件合适，您是否愿意参加“康养型旅游”活动?

I2..您更愿意选择哪种康养旅游方式?

1个月以内季节性旅居养老

1-2周康养休闲度假

3-5天短期康养体验

与文化、红色教育结合的康养旅游

自然环境优美的康养旅游

与医疗/康复/保健服务结合的康养旅游

不感兴趣

其他（请注明）:

I3.如果参加康养旅游，您最看重哪项服务内容?

I4.您可接受的康养旅游费用区间（含食宿+服务）是?

每天100元以内

每天101-200元

每天201-300元

每天300元以上