重庆市云阳县学龄前儿童健康状况问卷调查

请确认您是否同意参与本次调查？

我已阅读并理解上述知情同意书，并自愿同意参与本次调查。

我不同意参与本次调查。

1.现在您的孩子是否有晚上睡前刷牙后进食奶、饮料或甜点的习惯?

A、每周>2次

B、每月>1次

C、从不

2.您孩子开始刷牙的年龄是?(如回答D，请直接跳至第6题)

A、0~2岁

B、2~4岁

C、>4 岁

D、口从不刷牙

3．您孩子每天刷几次牙?

A、1次及以上

B、不是每天刷

4.您帮助孩子刷牙的频率是?

A、每周>2 次

B、从不

C、每月>1 次

5.您的孩子使用含氟牙膏吗?

A、是

B、否

C、不知道

6.您帮助孩子使用牙线的频率是?

A、不用

B、偶尔用

C、经常用

7.是否去医院看过牙?

A、看过

B、从来没看过

8. 您对您孩子的牙齿和口腔状况评价如何?

A、好

B、一般

C、差

9.请在下面选项中，选择最符合您孩子情况的选项：

A因为气味、口味、外观、质地的原因，拒绝很多食物

B只吃很有限的几种喜欢的食物

C很不情愿尝试新食物

D无以上任何一种情况

10.您是否同意下列说法

	正确	不正确	不知道
刷牙时牙龈出血是正常的
刷牙时牙龈出血是正常的
细菌可以引起牙龈发炎
细菌可以引起牙龈发炎
刷牙对预防牙龈出血没有用
刷牙对预防牙龈出血没有用
细菌可以引起龋齿
细菌可以引起龋齿
吃糖可以导致龋齿
吃糖可以导致龋齿
乳牙坏了不用治疗
乳牙坏了不用治疗
窝沟封闭能预防儿童龋齿
窝沟封闭能预防儿童龋齿
氟化物对保护牙齿没有用
氟化物对保护牙齿没有用

11. 您对以下说法的看法如何？

	同意	不同意	无所谓
口腔健康对自己的生活很重要
口腔健康对自己的生活很重要
定期口腔检查是十分必要的
定期口腔检查是十分必要的
牙齿的好坏是天生的，与自己的保护关系不大
牙齿的好坏是天生的，与自己的保护关系不大
预防牙病首先靠自己
预防牙病首先靠自己
保护孩子的六龄牙很重要
保护孩子的六龄牙很重要
母亲牙齿不好会影响孩子的牙齿
母亲牙齿不好会影响孩子的牙齿

12.通常情况下，您的孩子在上学日平均每天用于以下活动的时间是多少？请如实填写，避免过度估计了参加相应活动的时间！（工作日）

	0	＜1小时	1~1.9小时	2~2.9小时	≥3小时
写作业
写作业
阅读
阅读
书法或绘画
书法或绘画
演奏或练习乐器
演奏或练习乐器

13.通常情况下，您家孩子周末每天用于以下活动的时间是多少？请如实填写，避免过度估计了参加相应活动的时间！（周末）

	0	＜1小时	1~1.9小时	2~2.9小时	≥3小时
写作业
写作业
阅读
阅读
书法或绘画
书法或绘画
演奏或练习乐器
演奏或练习乐器

14.请你回答以下问题

	是	否	不知道
1.真性近视一旦发生，不可逆转
1.真性近视一旦发生，不可逆转
2.户外活动时间对儿童视力发育有影响
2.户外活动时间对儿童视力发育有影响
3.睡眠时长对儿童视力发育有影响
3.睡眠时长对儿童视力发育有影响
4.孩子出现眼红/畏光/无原因流泪/分泌物多时，需要去医院检查
4.孩子出现眼红/畏光/无原因流泪/分泌物多时，需要去医院检查
5.孩子视物时歪头/距离过近/眯眼/在暗处行走困难时，需要去医院检查
5.孩子视物时歪头/距离过近/眯眼/在暗处行走困难时，需要去医院检查
6.孩子真性近税后应及时科学干预，可采取风热眼筐等方式
6.孩子真性近税后应及时科学干预，可采取风热眼筐等方式
7.孩子真性近视后不敌眼镜的话可能度数上涨得更快
7.孩子真性近视后不敌眼镜的话可能度数上涨得更快
8.科学佩戴眼镜，可减缓近视进展速度
8.科学佩戴眼镜，可减缓近视进展速度
9.孩子眼措看上去很明亮，不代表视力就没问题
9.孩子眼措看上去很明亮，不代表视力就没问题

15.请您回答以下问题

	完全赞同	比较赞同	一般	不太赞同	完全不赞同
1.我相信如果家长掌握并运用视力保健知识，可以在很大程度上保护孩子视力
1.我相信如果家长掌握并运用视力保健知识，可以在很大程度上保护孩子视力
2.我相信如果孩子持续使用手机或ipad(平板电脑)一定时间后，让其休息或远眶，可有效保护视力
2.我相信如果孩子持续使用手机或ipad(平板电脑)一定时间后，让其休息或远眶，可有效保护视力
3.为保护视力健康，我希架幼儿园为核子提供更多的户外活动机会与时间
3.为保护视力健康，我希架幼儿园为核子提供更多的户外活动机会与时间
4.为保护视力健康，我愿意给孩子增加户外活动时问
4.为保护视力健康，我愿意给孩子增加户外活动时问
5.为保护视力健康，我愿意调整孩子的不良饮食习惯
5.为保护视力健康，我愿意调整孩子的不良饮食习惯
6.我厘意了解更多视力保健方面的相关知识
6.我厘意了解更多视力保健方面的相关知识
7.了薛视力保健方面的知识后，我愿意按照这些方法去做
7.了薛视力保健方面的知识后，我愿意按照这些方法去做
8.如果发琥孩子祝力低常迹象，我愿意带他去医院检查
8.如果发琥孩子祝力低常迹象，我愿意带他去医院检查
9.我在意孩子眼睛是否疲劳
9.我在意孩子眼睛是否疲劳
10.我认为我平时的用眼习惯会影响孩子的用眼习惯
10.我认为我平时的用眼习惯会影响孩子的用眼习惯

16.请您回答以下问题

	从来没有	偶尔	有时	经常	总是
1.您关心孩子的视力检查结果
1.您关心孩子的视力检查结果
2.当孩子读写姿势不正确时，您会去纠正幼儿读写姿势
2.当孩子读写姿势不正确时，您会去纠正幼儿读写姿势
3.您会控制孩子看电子产品时间
3.您会控制孩子看电子产品时间
4.当孩子近距离用眼时，您会帮助调节灯光明暗
4.当孩子近距离用眼时，您会帮助调节灯光明暗
5.您会提醒孩子均衡饮食，不挑食，不储食
5.您会提醒孩子均衡饮食，不挑食，不储食
6.您会主动学习视力保健和防近视知识
6.您会主动学习视力保健和防近视知识
7.休假时，您会带孩子参加户外活动或体育锻炼
7.休假时，您会带孩子参加户外活动或体育锻炼
8.您在购买台灯时，关注有护眼功能
8.您在购买台灯时，关注有护眼功能
9.您坚持给孩子每半年进行1次视力检查
9.您坚持给孩子每半年进行1次视力检查

17.您的孩子曾经是否诊断过任何眼病情况（急性结膜炎、先天性泪囊炎、先天性上睑下垂、“斗鸡眼”、“对眼”、眼外伤等）？

A.是

B.否

18.孩子具体被诊断过以下哪种眼病？【多选题】

您孩子的姓名：



您孩子的性别：

男

女

您的孩子就读的幼儿园是？（如果您的孩子就读的是云阳实验幼儿园请注意区分园区）