中学生家庭基本情况及在家表现调查问卷（家访调查表）

尊敬的家长：
        我是七年级12班的班主任。为了更好地了解学生的学习成长环境，做好家校共育，帮助学生实现接下来的学业目标和理想，特做本次问卷。敬请各位家长针对孩子在家表现，客观、真实地填写本次问卷。感谢您的配合！所有隐私问题都做加密处理。
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1.
您孩子的姓名
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2.
孩子的身份证号码
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3.
现在居住的家庭地址
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4.
父亲姓名
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5.
父亲手机号码
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6.
父亲职业及工作单位
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7.
母亲姓名
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8.
母亲手机号码
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9.
母亲职业及工作单位
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10.
家庭类型【多选题】
普通双亲家庭
单亲家庭
重组家庭
独生子女
留守儿童
烈士子女
建档立卡脱贫户
低保户
突发严重困难户（详细情况请在下方仔细说明）
孤儿
残疾学生
残疾人子女
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11.
家庭生活结构：
孩子和父母一起生活
孩子和父亲一起生活
孩子和母亲一起生活
孩子和爷爷奶奶或外公外婆一起生活
孩子和其他亲戚一起生活
孩子和父母、老人一起生活
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12.
孩子的生活、教育主要由谁管
父母一起
父亲
母亲
爷爷奶奶或外公外婆
其他亲戚
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13.
学生健康及身体情况（是否有需要注意的事项，是否有特殊病史如对什么过敏或者不能剧烈运动）？
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14.
孩子在家的学习情况
回家能自觉完成家庭作业，自主学习，不需要督促
需要家长监督才能完成作业，从不自觉完成作业
回家需要家长辅导完成作业，督促孩子学习
回家不做作业，不听家长教导
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15.
孩子在家使用手机或电子设备情况
不用提醒合理使用
提醒后合理使用
提醒后还是不听管教
在家基本不玩
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16.
孩子上学放学的方式？
骑自行车
步行
坐公交车
家长接送
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17.
家长希望老师对孩子
严格要求，严师出高徒
民主作风，点到为止
鼓励为主，减少批评
其他
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18.
您对孩子的管教方式
严格
宽严并济
宽松
放任
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