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轮班相关失眠光照干预研究招募
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本问卷预计填写时长为 5 分钟,请您在填写过程中认真阅读每一道题目,并根据您的实际情况如实作答。
您所提供的信息将被严格保密,我们将对所收集到的信息进行初步筛选。
若您的回答符合本次调研的要求,我们的工作人员会在后续与您取得电话联系,进一步沟通相关事宜或获取更多详细信息。
*
1.
您的姓名:
*
2.
如果符合要求,我们将电话联系您,请核对预留电话确保准确
*
3.
您的年龄
*
4.
您的性别
男
女
*
5.
您的受教育年限一共几年?(例如:小学6年,初中3年,高中3年,大学4年,硕士3年,博士3年,一共22年)
*
6.
您的身高(cm/厘米)
*
7.
您的体重(kg/千克)
*
8.
您当前的班次类型
固定白班(无夜班)
固定夜班
轮换班(白班夜班都有,规律轮班)
不规则/无固定排班
*
9.
平均每月夜班次数(/次)
*
10.
夜班工作时间段(从晚上几点开始,几点结束,24小时制)
11.
从事该轮班/非标准工作总时长:
年
*
月
*
12.
失眠严重程度指数量表(ISI)
对下面每一个问题,选择答案的相应数字:
描述您最近(例如:
最近2周
)失眠问题的严重程度:
无
轻度
中度
重度
极重度
a入睡困难
a入睡困难
b维持睡眠困难
b维持睡眠困难
c早醒
c早醒
*
13.
对您当前睡眠模式的满意度
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
*
14.
您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能(如:日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等)
没有干扰
轻微
有些
较多
很多干扰
*
15.
与其他人相比,您的失眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害
没有
一点
有些
较多
很多
*
16.
您对自己当前睡眠问题有多大程度的担忧或沮丧
没有
一点
有些
较多
很多
*
17.
您体内是否有心脏起搏器、手术钢钉、戴金属牙套、烤瓷牙或者其他植入金属?
心脏起搏器
手术钢钉
戴金属牙套
其他植入金属
均无
*
18.
您是否有纹身?(因为纹身可能使用金属染料,会影响磁共振扫描)
没有
有
不确定
*
19.
您是否有幽闭恐惧症或者害怕做磁共振检查
没有
有
不确定
*
20.
您是否患有严重的躯体疾病或者其他慢性疾病,例如高血压、心脏病、甲状腺疾病、癫痫或其他疾病?
没有
有
*
不确定
*
21.
您目前或曾经是否在医院诊断为焦虑症、抑郁症、双相情感障碍或其他精神心理疾病,如有请简述,没有在医院就诊或无相关诊断填写:无
*
22.
您是否失眠?
是
否
*
23.
入睡后超过30分钟没有睡着,每周有几个晚上属于这种情况?
1个晚上
2个晚上
3个晚上
大于3个晚上
没有这种情况
*
24.
睡着以后,中间醒来超过3次,每周有几个晚上属于这种情况?
1个晚上
2个晚上
3个晚上
大于3个晚上
没有这种情况
*
25.
睡着以后,中间醒来超过半小时才能再睡着,每周有几个晚上属于这种情况?
1个晚上
2个晚上
3个晚上
大于3个晚上
没有这种情况
*
26.
比您预期早醒半小时(例如,您本来打算7点半醒来,但是7点就醒了,醒了之后睡不着),每周有几天属于这种情况?
1天
2天
3天
大于3天
没有这种情况
*
27.
上述失眠的情况,连续几个月了?
少于1个月
1个月
2个月
3个月
超过3个月
*
28.
以下是白天的情况,您觉得哪些部分受到了失眠的影响,请勾选
【多选题】
白天过度担心睡眠
做事主动性下降
工作表现下降
容易出错
容易紧张、情绪差
注意力下降
记忆力下降
白天疲劳
白天困倦
紧张性头痛
消化困难
睡眠影响了家务能力
睡眠影响了亲密关系
容易生气
没有上述情况
*
29.
您有没有接受过失眠的治疗?
【多选题】
因为失眠看过门诊或住院治疗
吃过安眠药
吃过帮助睡眠的中药
吃过褪黑素或者其他帮助睡眠的营养品
接受过针灸或者其他中医治疗
接受过经颅磁或者其他物理治疗
接受过心理治疗、心理咨询
接受过其他治疗
均无
*
30.
如果最近2周有吃安眠药或者影响睡眠的药物,或者是否有长期服用的药物。请填写药品名,未用药填写:无
*
31.
在睡眠充足的情况下,有没有经常白天睡得特别多?
没有
有
不确定
*
32.
您有没有严重的打呼噜,打呼噜的声音影响到他人的睡眠(家人或者室友反映)
没有
有
不确定
*
33.
在睡觉或者安静休息的时候,您有没有出现双手或者双脚疼痛、蚂蚁在爬或者很不舒服的感觉,需要马上活动才能缓解?
无
有
我不确定,需要医生向我解释
*
34.
您在夜间做梦或睡眠过程中,是否曾发生过突然大喊大叫、用力踢腿或蹬踹等行为?
无
是
不确定
*
35.
最近3个月有没有出国或者跨3个及以上时区旅行?
没有
有
不确定
*
36.
是否存在严重眼部疾病、光敏感性疾病,或对光照刺激不能耐受?
是
否
*
37.
注意:本题为多选题,在您的一生中,有没有出现过以下的情况?请勾选
【多选题】
在2周的大部分时间内,心情差,做什么事都提不起兴趣
出现消极轻生的念头,觉得活着没意思
有自残、自杀的计划
感到亢奋、精力特别充沛,脑子里充满了想法,觉得自己特别有能力
我对我的身材有过分的关注
过度的消费,超出自己的支付能力在短时间内花了大量的钱
冲动驾驶
对未来感到担心,对琐事过度焦虑、担心
社交恐怖,不敢上台演讲等
反复的怕脏,反复洗手、洗澡,或者反复出现一些挥之不去的念头等强迫症状
经历过地震、海啸等严重的灾难,或者因为自己受到严重的创伤感到痛苦
认为有人暗中监视自己、企图伤害自己
绝食行为
暴饮暴食,短时间内吃掉了大量的食物,吃的过程中伴有失控感
吃掉食物后催吐
有自残或自杀的行为
有些情况不太确定,需要医生向我解释
没有出现上述情况
*
38.
由于试验设计比较严苛,有线下评估不通过给您造成不便的可能,请您知悉
已知悉
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