健康信息咨询

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1.
姓名
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2.
性别
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3.
年龄
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4.
身高
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5.
体重
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6.
有无过往病史
有
无
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7.
现病史有哪些
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8.
有哪些既往疾病
9.
病因与诱因（若无则填无）
*
10.
既往史【多选题】
急，慢性传染病史及传染病接触史（如肺结核等）
预防接种史
输血史
外伤手术史
局部病灶史（如扁桃体炎，牙龈炎，鼻窦炎）
药物过敏史
无
*
11.
出生地
*
12.
职业 
13.
有哪些嗜好（若没有则不选）【多选题】
嗜睡
嗜酒
嗜烟
*
14.
有无性病治疗史
*
15.
婚姻史【多选题】
已婚
未婚
*
16.
初潮年龄（女性答）
*
17.
家中有无遗传性疾病【多选题】
有
无
*
18.
有什么家族性遗传病（如哮喘 高血压）若没有则填无
*
19.
直系亲属死亡原因（若没有则填无）
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