小学生心理健康调查问卷

亲爱的家长:

您好!本次评定用于了解学生心理健康状况,为教育和辅导提供参考。请根据孩子最近一个月的真实表现,在最符合的一栏打 “√”。每题只选一项,不要遗漏、不要涂改。

选项:没有 = 0 分,偶尔 = 1 分,经常 = 2 分

结果将严格保密,仅用于心理健康工作,请放心如实填写。
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姓名
*
班级
一(1)
一(2)
二(1)
二(2)
三(1)
三(2)
四(1)
四(2)
五(1)
五(2)
六(1)
六(2)
*
1 上课注意力不集中,容易走神
没有
偶尔
经常
*
2 学习时坐不住,小动作多
没有
偶尔
经常
*
3 做作业拖拉、粗心、效率低
没有
偶尔
经常
*
4 害怕考试,一考试就紧张
没有
偶尔
经常
*
5 对学习没兴趣,不想上学
没有
偶尔
经常
*
6 一学习就烦躁、发脾气
没有
偶尔
经常
*
7 害怕回答问题,不敢发言
没有
偶尔
经常
*
8 怕困难,遇到难题就放弃
没有
偶尔
经常
*
9 经常丢三落四,忘带学习用品
没有
偶尔
经常
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10 不遵守课堂纪律,影响他人
没有
偶尔
经常
*
11 容易生气、易怒、情绪暴躁
没有
偶尔
经常
*
12 经常闷闷不乐,不开心
没有
偶尔
经常
*
13 胆小、怕黑、怕陌生环境
没有
偶尔
经常
*
14 容易焦虑、担心很多事情
没有
偶尔
经常
*
15 爱哭闹,情绪脆弱
没有
偶尔
经常
*
16 受委屈后憋在心里,不说出来
没有
偶尔
经常
*
17 嫉妒别人,看不得别人好
没有
偶尔
经常
*
18 总觉得自己不如别人,自卑
没有
偶尔
经常
*
19 过分在意别人的看法
没有
偶尔
经常
*
20 做事没信心,不敢尝试
没有
偶尔
经常
*
21 不合群,喜欢独自玩耍
没有
偶尔
经常
*
22 不愿和同学交往,怕与人接触
没有
偶尔
经常
*
23 经常和同学吵架、闹矛盾
没有
偶尔
经常
*
24 被同学孤立、欺负,或欺负别人
没有
偶尔
经常
*
25 不愿分享,自私、自我中心
没有
偶尔
经常
*
26 对老师、家长对抗、不听话
没有
偶尔
经常
*
27 害怕老师,不敢沟通
没有
偶尔
经常
*
28 多疑,总觉得别人不喜欢自己
没有
偶尔
经常
*
29 依赖性强,离不开大人
没有
偶尔
经常
*
30 害羞、腼腆,不敢表现自己
没有
偶尔
经常
*
31 爱说谎,不诚实
没有
偶尔
经常
*
32 有偷拿别人东西的行为
没有
偶尔
经常
*
33 爱搞恶作剧,故意捣乱
没有
偶尔
经常
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34 冲动、打人、骂人、说脏话
没有
偶尔
经常
*
35 破坏公物或他人物品
没有
偶尔
经常
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36 任性,想要什么就必须得到
没有
偶尔
经常
*
37 沉迷手机、电视、游戏
没有
偶尔
经常
*
38 挑食、厌食、吃饭困难
没有
偶尔
经常
*
39 睡眠不好,入睡困难、多梦
没有
偶尔
经常
*
40 不讲卫生,生活习惯差
没有
偶尔
经常
*
41 咬指甲、吮手指
没有
偶尔
经常
*
42 频繁眨眼、皱眉、吸鼻子
没有
偶尔
经常
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43 说话结巴、不流畅
没有
偶尔
经常
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44 无原因头痛、肚子痛、不舒服
没有
偶尔
经常
*
45 容易疲劳、精神不振
没有
偶尔
经常
*
46 怕去学校,找借口不上学
没有
偶尔
经常
*
47 适应能力差,怕新环境
没有
偶尔
经常
*
48 不愿参加集体活动
没有
偶尔
经常
*
49 做事拖拉、磨蹭
没有
偶尔
经常
*
50 缺乏规则意识,不守纪律
没有
偶尔
经常
*
51 情绪起伏大,喜怒无常
没有
偶尔
经常
*
52 遇到小事就崩溃
没有
偶尔
经常
*
53 不爱说话,长期沉默
没有
偶尔
经常
*
54 害怕与人对视,回避交往
没有
偶尔
经常
*
55 有重复动作(反复检查、摆放)
没有
偶尔
经常
*
56 过分洁癖、反复洗手
没有
偶尔
经常
*
57 容易紧张、手心出汗
没有
偶尔
经常
*
58 食欲差或暴饮暴食
没有
偶尔
经常
*
59 做事有头无尾,不能坚持
没有
偶尔
经常
*
60 整体状态让大人担心
没有
偶尔
经常
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