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福州潘墩中心小学2026年秋季学生心理健康调查问卷
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尊敬的家长，您好！
为进一步了解您孩子的心理状况，请您填写该问卷，您的每一份坦诚反馈都是我们为孩子提供帮助的桥梁。
答案无对错之分，真实回答最能反映孩子的状态
。
孩子的心理健康，我们共同守护。
本量表共80题，请根据孩子近1个月的日常表现，选择相应的选项，请勿漏题。感谢您的支持！
一、学生基本信息
*
学生所在班级：
*
学生姓名：
*
座号
*
性别：
男
女
*
班主任姓名
一、学习
*
1.不能正确认识字母或拼读音节。
没有
偶尔
经常
*
2.不能正确辨认汉字。
没有
偶尔
经常
*
3.不懂得数的大小和序列关系。
没有
偶尔
经常
*
4.计算困难。
没有
偶尔
经常
*
5.绘画时定位不准，涂色不合规范。
没有
偶尔
经常
*
6.图画作品中有前后左右位置颠倒的现象。
没有
偶尔
经常
*
7.一提起学习就心烦意乱。
没有
偶尔
经常
*
8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。
没有
偶尔
经常
*
9.不能按时交作业或作业质量差。
没有
偶尔
经常
*
10.考试不及格。
没有
偶尔
经常
二、情绪
*
11.遇到一点小事也担忧。
没有
偶尔
经常
*
12.心神不定，坐立不安。
没有
偶尔
经常
*
13.食欲不振，心慌气促。
没有
偶尔
经常
*
14.头痛，失眠，汗多，尿频。
没有
偶尔
经常
*
15.害怕上学，多方逃避。
没有
偶尔
经常
*
16.不敢独自出家门。
没有
偶尔
经常
*
17.一人独处时恐慌害怕。
没有
偶尔
经常
*
18.无缘无故地闷闷不乐。
没有
偶尔
经常
*
19.精力下降，活动减少。
没有
偶尔
经常
*
20.受到重大刺激不激动、不流泪。
没有
偶尔
经常
三、性格
*
21.心胸窄，猜疑。
没有
偶尔
经常
*
22.依赖他人。
没有
偶尔
经常
*
23.妒忌他人。
没有
偶尔
经常
*
24.胆怯，害羞。
没有
偶尔
经常
*
25.自卑，自责。
没有
偶尔
经常
*
26.遇事犹豫不决。
没有
偶尔
经常
*
27.固执，任性。
没有
偶尔
经常
*
28.容易发火。
没有
偶尔
经常
*
29.孤僻，不合群。
没有
偶尔
经常
*
30.与人对立。
没有
偶尔
经常
四、社会适应
*
31.交新朋友困难。
没有
偶尔
经常
*
32.在集体合场适应困难。
没有
偶尔
经常
*
33.自我中心，不遵守集体规则。
没有
偶尔
经常
*
34.不能融洽地与同学相处。
没有
偶尔
经常
*
35.与教师或家长发生冲突。
没有
偶尔
经常
*
36.被别人误解后耿耿于怀。
没有
偶尔
经常
*
37.不能和常人一样与异性交往。
没有
偶尔
经常
*
38.受到挫折后反应过分强烈或压抑。
没有
偶尔
经常
*
39.容易闯祸。
没有
偶尔
经常
*
40.面对新环境（迁居、转学等）适应困难。
没有
偶尔
经常
五、品德
*
41.骂人。
没有
偶尔
经常
*
42.搞恶作剧。
没有
偶尔
经常
*
43.起哄，无理取闹。
没有
偶尔
经常
*
44 .打架斗殴。
没有
偶尔
经常
*
45.故意破坏。
没有
偶尔
经常
*
46 .考试作弊。
没有
偶尔
经常
*
47.说谎。
没有
偶尔
经常
*
48.偷窃。
没有
偶尔
经常
*
49.离家出走。
没有
偶尔
经常
*
50.逃学
没有
偶尔
经常
六、习惯
*
51.习惯性眨眼。
没有
偶尔
经常
*
52.习惯性皱眉或皱额。
没有
偶尔
经常
*
53.习惯性努嘴或嗅鼻。
没有
偶尔
经常
*
54.习惯性点头或摇头。
没有
偶尔
经常
*
55.习惯性吞咽或打扼。
没有
偶尔
经常
*
56.习惯性咳漱。
没有
偶尔
经常
*
57.习惯性耸肩。
没有
偶尔
经常
*
58.吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品。
没有
偶尔
经常
*
59.咬指甲。
没有
偶尔
经常
*
60.吸烟或饮酒。
没有
偶尔
经常
七、行为
*
61.反复数课本或其他图书上人物的数目。
没有
偶尔
经常
*
62.反复检查作业是否做对了。
没有
偶尔
经常
*
63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了。
没有
偶尔
经常
*
64.一天洗手十几次，每次持续十几分钟。
没有
偶尔
经常
*
65.注意力不集中，做事有头无尾。
没有
偶尔
经常
*
66.上课时小动作多，干扰他人。
没有
偶尔
经常
*
67.不分场合，特别好动。
没有
偶尔
经常
*
68.做作业时边做边玩。
没有
偶尔
经常
*
69.好冲动，行动鲁莽。
没有
偶尔
经常
*
70.不知危险，好伤人或自伤。
没有
偶尔
经常
八、特殊
*
71.尿床。
没有
偶尔
经常
*
72.口吃。
没有
偶尔
经常
*
73.入睡困难。
没有
偶尔
经常
*
74.好沉默不语，甚至长时间一言不发。
没有
偶尔
经常
*
75.睡觉不稳，好讲梦话。
没有
偶尔
经常
*
76.睡觉时好磨牙。
没有
偶尔
经常
*
77.睡觉时突然哭喊、惊叫。
没有
偶尔
经常
*
78.睡觉时突然起床活动，醒后对此无记忆。
没有
偶尔
经常
*
79.厌食、限食或拒食。
没有
偶尔
经常
*
80.身体无病却反复呕吐。
没有
偶尔
经常
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