社区老年人心理健康与社会支持调查问卷

尊敬的老年朋友：您好！我们是山东第一医科大学护理学院科研团队。本次调查为匿名科研调研，所有信息严格保密。问卷题目精简，大约 8‑10 分钟完成。看不清字可以由调查员读题代为填写，感谢您的配合！
第一部分 基本信息
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
≥80岁
*
3.
您的居住方式
与配偶同住
与子女同住
独居
其他
*
4.
您的婚姻状况
未婚
已婚（配偶健在）
离异
丧偶
*
5.
您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专及以上
*
6.
您个人每月可支配收入
无个人收入
1000元及以下
1001-2500
2501-4000
4001元以上
*
7.
您的子女数量
无
1个
2个
3个
4个及以上
*
8.
您是否患有慢性疾病
无
有
第二部分
*
10.
（一）请根据最近一周真实感受作答
 你对生活基本上满意吗？
是
否
*
11.
你是否已经放弃了很多以往的活动与爱好？
是
否
*
12.
你是否觉得生活空虚？
是
否
*
13.
你是否常常感到烦闷？
是
否
*
14.
你大部分时间感到快乐吗？
是
否
*
15.
你是否害怕会有不幸的事落到你头上？
是
否
*
16.
你是否常常感到无助？
是
否
*
17.
 你是否宁愿留在家里，而不愿外出做些新鲜事？
是
否
*
18.
你是否觉得像现在这样活着毫无意义？
是
否
*
19.
你是否觉得自己处境毫无希望？
是
否
*
20.
（二）过去两周，被以下问题困扰的频率
完全没有几天一半以上日子几乎每天
感到紧张、焦虑或烦躁
感到紧张、焦虑或烦躁
不能停止或控制担忧
不能停止或控制担忧
*
21.
（三）请根据您平时状态选择
从不很少有时一直
我常感到缺少陪伴
我常感到缺少陪伴
没有人可以寻求帮助
没有人可以寻求帮助
我是一个愿意交朋友的人
我是一个愿意交朋友的人
我感到被冷落
我感到被冷落
我感到和其他人疏远了
我感到和其他人疏远了
当我需要的时候，我能找到人陪伴我
当我需要的时候，我能找到人陪伴我
我因为很少与人来往而感到难过
我因为很少与人来往而感到难过
身边有人陪，但没人关心我
身边有人陪，但没人关心我
第三部分 社会支持情况
*
22.
您有多少关系密切，可以得到支持帮助的朋友？
一个也没有
1‑2个
3‑5个
6个及以上
*
23.
近一年，您的居住情况
远离家人独居
住处经常变动，常和陌生人居住
和朋友同事住
和家人同住
*
24.
此题选A
A.
B.
C.
*
25.
您与邻居
互不关心，只是点头之交
遇到困难稍微关心
部分邻居关心我
多数邻居关心我
*
26.
您与同事
互不关心，只是点头之交
遇到困难稍微关心
部分同事关心我
多数同事关心我
*
28.
父母带给您的支持照顾
无
极少
一般
全力支持
*
30.
兄弟姐妹带给您的支持照顾
无
极少
一般
全力支持
*
31.
其他家庭成员带给您的支持照顾
无
极少
一般
全力支持
*
32.
遇到急难，得到经济/实际帮助来源【多选题】
无任何来源
配偶
家人亲戚
朋友同事
单位/社区公益
*
33.
遇到急难，得到安慰关心的来源【多选题】
无任何来源
配偶
家人亲戚
朋友同事
单位/社区公益
*
34.
遇到烦恼时倾诉方式
从不倾诉
只向1‑2位亲密的人倾诉
如果朋友主动询问您会说出来
主动找人诉说烦恼
*
35.
遇到烦恼时求助方式
只靠自己
很少求助别人
有时请求帮助
经常向亲友社区求助
*
36.
社区/老年社团活动参与情况
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动积极参与
问卷到此结束！感谢您的填写！
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