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团结湖社区卫生服务中心家医健管中心满意度调查问卷
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一、基本信息
1.
居民健康档案号（请家医健管中心工作人员协助查询）
*
2.
您的年龄:
18岁以下
18-44岁
45-59岁
60-74岁
75岁及以上
*
3.
您的性别:
男
女
*
4.
您的签约状态:
已签约，知道签约医生是谁
已签约，但不知道签约医生是谁
曾签约，已解约
未签约
不清楚
*
5.
您本次就诊类型:
首诊
复诊
慢病随访
体检/健康自测
其他
*
二、核心评价
*
6.
您近半年接受过以下哪些服务?（多选，建议不超过三项，选后请填写对应专项页）
【多选题】
引导服务
健康自测
定向分诊
健康服务（筛查/报告解读/随访）
诊间预约
转诊服务
药事服务（长处方/缺药登记/用药指导）
全专结合(全专：全科和专科）
资源共享（远程诊疗/专家会诊）
体重管理
其他：
*
7.
引导服务满意度：
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
*
8.
若一般及以下，主要原因是（多选）:
【多选题】
不知道在哪里咨询
指引标识不清
工作人员未主动引导
流程解释不清
等候时间长
态度不好
签约政策说不明白
其他
*
9.
最希望改进的是（）:
【请选择2项】
增加导诊人员
优化标识
提供纸质/电子流程单
加强签约政策宣传
主动告知服务内容
其他
*
*
10.
健康自测满意度：
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
*
11.
若一般及以下，主要原因是（多选）:
【多选题】
不知道有设备
不知道设备位置
不会操作
没人指导
担心测量不准
排队时间长
设备故障
不需要
其他
*
*
12.
最希望改进的是（）:
【请选择2项】
增加指导人员
张贴操作说明
更新设备
增加自测项目
支持线上查询结果
其他
*
选项4
*
13.
定向分诊满意度：
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
*
14.
若一般及以下，主要原因是（多选）:
【多选题】
不知道签约医生是谁
系统未识别签约状态
签约医生不在班
想自由选择医生
候诊时间久
其他
*
*
15.
最希望改进的是（）:
【请选择2项】
优化系统识别
公示签约医生排班
分诊屏提示签约医生
增加人工协助
其他
*
*
16.
健康服务满意度：
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
选项6
*
17.
若一般及以下，主要原因是（多选）:
【多选题】
未主动开展筛查
报告解释不清
随访不及时
缺乏个性化指导
等候时间长
其他
*
*
18.
最希望改进的是（）:
【请选择2项】
增加筛查项目
报告解读通俗化
定期随访提醒
制定个性化健康计划
其他
*
*
19.
诊间预约满意度：
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
*
20.
若一般及以下，主要原因是（多选）:
【多选题】
医生未提醒
不知道可以预约
预约时间不合适
系统故障
想自行决定就诊时间
其他
*
*
21.
最希望改进的是（）:
【请选择2项】
医生主动预约
短信/微信提醒
支持线上改约
增加号源
其他
*
*
22.
转诊服务满意度：
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
*
23.
若一般及以下，主要原因是（多选）:
【多选题】
不知道可以转诊
流程复杂
等待时间长
上级医院无号
科室之间衔接差
医生未告知
其他
*
*
24.
最希望改进的是（）:
【请选择2项】
简化转诊流程
公示可转诊医院和科室
安排专人协助
加强上级医院对接
提供转诊后跟踪
其他
*
*
25.
药事服务满意度：
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
*
26.
若一般及以下，主要原因是（多选）:
【多选题】
药品不全
长处方限制多
缺药后没有反馈
用药指导不清楚
取药等候时间长
其他
*
*
27.
最希望改进的是（）:
【请选择2项】
扩大药品目录
缺药登记后及时反馈
加强长处方政策宣传
设置用药咨询窗口
提供送药上门
其他
*
*
28.
全专结合满意度（全专：全科和专科）：
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
*
29.
若一般及以下，主要原因是（多选）:
【多选题】
专科医生少
专科排班不固定
转专科不方便
解释不清楚
等候时间长
其他
*
*
30.
最希望改进的是（）:
【请选择2项】
增加专科医生频次
固定并公示排班
全科首诊后直接衔接专科
开展远程专科
其他
*
选项227
*
31.
资源共享满意度：
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
*
32.
若一般及以下，主要原因是（多选）:
【多选题】
不知道有服务
预约难
设备/网络不好
专家太少
与上级医院衔接不畅
其他
*
*
33.
最希望改进的是（）:
【请选择2项】
加强宣传
增加远程号源
优化设备网络
固定专家时间
安排专人协调
其他
*
*
34.
体重管理满意度：
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
*
35.
若一般及以下，主要原因是（多选）:
【多选题】
不知道有服务
无专业指导
方案不实用
缺乏随访
运动/营养处方不清楚
其他
*
*
36.
最希望改进的是（）:
【请选择2项】
增加宣传
制定个性化方案
定期随访
开设运动营养门诊
线上打卡指导
其他
*
三、总体评价
*
37.
您对家医健管中心的总体满意度：
满意
比较满意
一般
太不满意
不满意
若一般/不满意，原因:________________________
*
38.
您是否愿意继续签约家庭医生服务?
愿意
不愿意
视情况而定
39.
若不愿意/视情况，原因:
*
*
40.
您是否愿意向亲友推荐本中心家庭医生签约服务?
愿意
不愿意
不确定
若不愿意/不确定，原因:
*
若不愿意/不确定，原因:________________________
*
41.
您对家医健康管理中心还有其他意见或建议吗
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