高一21班新生家庭情况信息采集问卷（家长填写）

尊敬的家长您好！
    欢迎孩子步入高中阶段。为全面了解孩子实际情况，便于班主任因材施教、做好班级管理、心理健康关怀、生活关怀等工作，请您如实填写本问卷，所有信息仅作班级内部教育参考，严格保密，每位家长只能看到本人所填信息，请放心填写。

填写说明：请家长客观如实作答，有则详细说明，无则填 “无”。
*
1.
基本信息：
学生姓名：
学生姓名：
家长姓名1：
家长姓名1：
家长1联系方式：
家长1联系方式：
家长姓名2：
家长姓名2：
家长2联系方式：
家长2联系方式：
*
2.
学生是否属于特异体质 / 特殊健康状况（如心脏病、哮喘、重大手术史、旧伤、癫痫等，不适宜剧烈跑操、体育活动等情况）
是（请具体说明：疾病 / 伤情名称、注意事项、是否需要免修 / 减免体育、跑操）
否
*
3.
家庭结构情况
双亲共同生活
单亲（离异 / 丧偶）（请简单说明监护情况）
重组家庭（请简单说明监护情况）
*
4.
是否为留守学生（父母双方长期在外务工，孩子主要由祖辈 / 其他亲属监护照料）
是（主要监护人+监护人联系电话）
否
*
5.
孩子既往是否出现过明显心理、情绪方面问题（如焦虑抑郁、情绪波动大、自伤倾向、既往心理就诊记录等）
有（请简述情况、是否在就医服药、日常需要注意什么）
无
*
6.
孩子有哪些特长、兴趣爱好（可多选）【多选题】
绘画（曾参加过哪些活动、曾获哪些奖项）
书法（曾参加过哪些活动、曾获哪些奖项）
舞蹈（曾参加过哪些活动、曾获哪些奖项）
声乐（曾参加过哪些活动、曾获哪些奖项）
乐器（乐器名、曾参加过哪些活动）
体育运动（说明擅长项目、曾参加过哪些活动）
武术（武术项目）
编程（擅长语言、曾获哪些奖项）
演讲主持（参加活动名）
写作（曾获哪些奖项）
科创（曾获哪些奖项）
*
7.
是否愿意参与班级活动、运动会、文艺汇演、社团活动等展示机会
非常愿意
看情况
不太愿意
*
8.
孩子主要性格特点（可多选）【多选题】
开朗外向善于交际
内向慢热不善表达
情绪敏感容易多想
抗压能力较弱，遇挫折容易消极
心态乐观抗挫力强
脾气急躁冲动
独立懂事自我管理好
依赖性强需要督促
其他：
*
9.
孩子初中阶段学习习惯情况（家长视角）：自律程度
自律主动
需要家长督促
比较被动拖延
*
10.
孩子手机使用情况：
家庭管控严格，上学期间基本不使用手机
周末有限使用手机
手机较难管控，容易沉迷游戏短视频
其他说明
*
11.
其他需要班主任知晓的情况（过敏史、既往重大事件、孩子心结、家庭特殊变故等任何想告知老师的内容）：
*
12.
家校沟通：您希望老师遇到问题优先？
电话联系
微信文字沟通
方便的时候再电话
问卷星提供技术支持
举报